庆阳工伤职工劳动能力鉴定申请表

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1、庆阳市工伤职工劳动能力鉴定申请表申请人：工伤职工姓名：工伤职工单位名称：申请人与工伤职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：庆阳市劳动能力鉴定委员会办公室监制填表及需附资料说明填表须知：1、请用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚，各项信息准确如实。2、申请人只需填写封皮和劳动能力鉴定申请表。3、受伤部位及伤残情况必须与认定工伤决定书上的相一致。4、申请人为用人单位或工会组织的，在单位名称处加盖公章。5、申请人为职工个人或其亲属的，需在签名处签字并加盖印章或指印。6、此表填写份数：市直参保单位一式一份；县区参保单位一式二份（一份上报市人社局，

2、一份县区人社局留存）。申请因工伤残劳动能力鉴定需提供以下相关材料：1、被鉴定者身份证复印件1份。2、工伤认定决定书复印件1份。3、医疗机构出具的受伤部位原始病案和历次因伤治疗的诊断证明材料（职业病须持有省级卫生行政部门批准的职业病诊断机构的职业病诊断证明书或职业病鉴定委员会的职业病诊断鉴定书）以及相关的检查报告通知单等。4、申请工伤生活自理能力鉴定的需提供前次劳动能力鉴定伤残等级结论书复印件。5、申请复查鉴定的需提供前次劳动能力伤残等级鉴定结论书复印件。劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏姓名性别出生年月近期免冠彩色照片工伤认定书编号身份证号码联系电话

3、联系地址邮政编码用人单位信息栏栏单位名称联系人联系电话联系地址邮政编码申报事项确认栏申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）：□1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定□4、配置辅助器具确认，申请配置项目□5、其他受伤部位及伤残情况（必须与工伤认定决定书上保持一致）：申请人签名或盖章：年月日申请单位盖章：年月日县（区）人社局盖章：年月日劳动能力鉴定（结论）表医学检查诊断结论检查诊断情况：(医院签章)医师签名:年月日劳动能力鉴定专家组意见符合劳动能力鉴定国家标准条款：①②③1、劳动功能障碍程度：经鉴定符合伤残级；2、生活自理障碍程度：经鉴定符合护理依

4、赖；3、配置辅助器具确认：经鉴定。鉴定专家签名：专家1：专家2：专家3：专家4：专家5：专家6：年月日劳动能力鉴定委员会结论经审定，符合：级伤残；护理依赖；配置辅助器具确认。审核人签名：年月日