欢迎来到天天文库
浏览记录
ID：6164854
大小：57.00 KB
页数：2页
时间：2018-01-05
《工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、工伤职工劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号是否参加工伤保险联系电话参保时间通讯地址及邮编参保地申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址及邮编工伤认定部位工伤受伤时间工伤认定决定书编号申请鉴定（确认）时治疗状况1、伤情治愈□2、伤情稳定□3、停工留薪期满（终结）□主要受伤和治疗经过或职业病病史申请鉴定类别1、初次鉴定□2、再次鉴定□3、复查鉴定□申请事由申请人（签章）：2012年月日劳动能力鉴定委员会办公室处理意见审核人：年月日检查情况年月日专家组鉴定意见年月日专家组签名姓名职称单
2、位劳动能力鉴定委员会办公室鉴定(确认)结论被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180——2014）标准级（）项：鉴定确认结论为：。（盖章）二○年月日备注
此文档下载收益归作者所有
