附表1：工伤职工劳动能力鉴定（确认）表

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1、附件1:工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓名性别出牛年月照片身份证号码联系电话通讯地址及邮编申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单-位名称联系人联系电话通讯地址及邮编1】伤认定部位工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由屮请人（签章）年月曰劳动能力鉴定经办机构处理意见检查情况年月口专家组医疗诊断结论意见年月日专家组签名姓名职称单位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符介《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180

2、—1996）标准（符介等级条款项）、0鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）（盖章）二O年月日备注（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字（20）号（中请人）：你（单位）于年月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项）中请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书ZFI起FI内补齐材料。需补齐的材料：1.02.03.04.o5.o6.07.o8.o（盖章）1-1（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴通字〔20）号（鉴眾中请人）：（鉴定川请人）于年刀_1-1申请的（被鉴定人姓名及其川请

3、事项）,经审核，所有屮请材料己齐备，现定于年—月—日在对被鉴定人进行（鉴定（确认），请中请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受丄伤保险待遇。（盖章）年月日送：（鉴定中请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份）（劳动能力鉴处经办机构）20年月H印发被鉴定人姓名医疗诊断结论鉴定经办机构提出的鉴定（确认）结论意见劳动鉴定委员会办公室审定结论备注伤残等级生活自理障碍程度确认结论伤残等级生活自理障

4、碍程度确认结论劳动能力鉴定委员会办公室成员姓名职务口期特邀专家劳动能力鉴定委员会办公室负责人：经办人：注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名片由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书（劳动能力鉴定委员会简称）（工伤）劳鉴（初/复/再）字〔20）号被鉴定人姓名性别年龄身份证号通讯地址用人单位名称住址联系人（鉴定屮请人）于年月口申请（被鉴定人姓名及申请事项），（劳动能力鉴定经办机构）于年月口组织鉴定专家纽进行（鉴定或确认），诊断为：（医疗诊断结论）经苛动能力鉴定委

5、员会办公室审定：评定鉴定（确认）标准和条款项：鉴定（确认）结论为：O（诉权及其依据）O（盖章）二O年月FI送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份）劳动能力鉴定委员会办公室20年月H卬发（劳动能力鉴尬经办机构简称）（工伤）劳鉴送字（20）号文书编号送达文书名称受送达人送达时间送达方式送达人工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴送字（20〕号文书编号送达文书名称受送达人受送达人地址送达方式受送达人签字（盖章）年月日代收人说明代收理由并签字年月曰冋证签收后冋寄地址、

6、邮编送达人说明：请受送达人（代收人）收到工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书后签字，并将送达冋证按冋寄地址寄冋。