工伤职工劳动能力鉴定（确认）表

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1、工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓名性别出生年月照片身份证号码联系电话通讯地址及邮编申请人姓名或名称与被鉴定人的关系通讯地址及邮编联系电话用人单位单位名称联系人联系电话通讯地址及邮编工伤认定部位工伤认定决定书编号工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况治愈（）停工留薪期满（）伤情相对稳定（）主要受伤和治疗经过或职业病史申请事项1、丧失劳动能力程度鉴定（）2、疾病与工伤关联的确认（）3、配置辅助器具的确认（）4、停工留薪期的确认（）5、委托鉴定（）6、复查鉴定（）申请人：二0一年月日提供材料1、工伤认定决定书复印件；2、身份证

2、复印件；3、一寸相片1张；4、出院证、病历复印件（加盖医院鲜章），X光片及报告单等；5、未参保者缴费存根（行政审批大厅）；医疗工伤保险中心审核意见工伤编号：，已于年月日参加工伤保险。审核人：审核日期：年月日劳动能力鉴定经办机构处理意见二0一年月日检查情况二0一年月日专家组医疗诊断结论意见根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180—2006）标准，被鉴定人伤情符合第级第款项，建议评为级二0一年月日专家组签名姓名职称单位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》

3、（GB／T16180—2006）标准第级第款项，鉴定确认结论为：伤残等级为级，护理依赖。二0一年月日