工伤职工劳动能力鉴定确认表

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1、工伤职工劳动能力鉴定（确认）表被鉴定人姓名陈廷芳性别女出生年月1961.1.14照片身份证号码510230196101142187联系电话023-65317251通讯地址及邮编重庆市沙坪坝区井口工业园区井盛路6号申请人姓名或名称魏来与被鉴定人的关系同事通讯地址及邮编重庆市沙坪坝区井口工业园区井盛路6号联系电话13637716137用人单位单位名称重庆金华电器成套有限公司联系人魏来联系电话13637716137通讯地址及邮编重庆市沙坪坝区井口工业园区井盛路6号工伤认定部位工伤认定决定书编号无工伤受伤时间申请鉴定、确认时治疗状况主要受伤和治疗经过或职业病病史申请事由申请人（签章）2011年11月日

2、劳动能力鉴定经办机构处理意见—7—检查情况年月日专家组医疗诊断结论意见年月日专家组签名姓名职称单位劳动能力鉴定委员会鉴定确认结论被鉴定人工伤部位符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180--1996）标准、。鉴定确认结论为：（盖章）年月日备注—7—附件2：工伤职工劳动能力鉴定（确认）补正材料通知书（劳动能力鉴定经办机构简称）（工伤）劳鉴补字〔20〕号（申请人）：你（单位）于年月日提出的（被鉴定人姓名及申请事项）申请，经审查需补充下列材料，请于收到本通知书之日起日内补齐材料。需补齐的材料：1.。2.。3.。4.。5.。6.。7.。8.。（盖章）年月日—7—附件3：工伤职工劳动能力鉴

3、定（确认）通知书(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴通字〔20〕号（鉴定申请人）：（鉴定申请人）于年月日申请的（被鉴定人姓名及其申请事项），经审核，所有申请材料已齐备，现定于年月日在（鉴定地点）对被鉴定人进行（鉴定事项）鉴定（确认），请申请人、被鉴定人和用人单位代表按规定时间、地点准时到场。工伤职工在90日内两次不按指定时间、地点参加劳动能力鉴定（确认）的，视为不接受劳动能力鉴定，将停止享受工伤保险待遇。（盖章）年月日送：（鉴定申请人、用人单位、被鉴定人、经办机构各一份，存档一份）（劳动能力鉴定经办机构）20年月日印发—7—附件4：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论审定表被鉴定人姓名医疗诊断

4、结论鉴定经办机构提出的鉴定（确认）结论意见劳动鉴定委员会办公室审定结论备注伤残等级生活自理障碍程度确认结论伤残等级生活自理障碍程度确认结论劳动能力鉴定委员会办公室成员姓名职务日期特邀专家劳动能力鉴定委员会办公室负责人：经办人：注：此表一式二份经劳动能力鉴定委员会办公室负责人签名后由劳动鉴定经办机构和劳动保障行政部门存档。—7—附件5：工伤职工劳动能力鉴定（确认）结论通知书(劳动能力鉴定委员会简称)（工伤）劳鉴（初/复/再）字〔20〕号被鉴定人姓名性别年龄身份证号通讯地址用人单位名称住址联系人（鉴定申请人）于年月日申请（被鉴定人姓名及申请事项），（劳动能力鉴定经办机构）于年月日组织鉴定专家组进行

5、(鉴定或确认)，诊断为：（医疗诊断结论）经劳动能力鉴定委员会办公室审定：评定鉴定（确认）标准和条款项：鉴定（确认）结论为：。（诉权及其依据）。（盖章）二○年月日送：（用人单位、工伤职工、经办机构各一份，存档一份）劳动能力鉴定委员会办公室20年月日印发—7—附件6：工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证（存根）(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20〕号文书编号送达文书名称受送达人送达时间送达方式送达人……………………………………………………………………………………………………………工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书送达回证(劳动能力鉴定经办机构简称)（工伤）劳鉴送字〔20〕号文书编号

6、送达文书名称受送达人受送达人地址送达方式受送达人签字（盖章）年月日代收人说明代收理由并签字年月日回证签收后回寄地址、邮编送达人说明：请受送达人（代收人）收到工伤职工劳动能力鉴定（确认）文书后签字，并将送达回证按回寄地址寄回。—7—