工伤认定、劳动能力鉴定申请送达地址确认表

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1、工伤认定、劳动能力鉴定申请送达地址确认表申请事项□工伤认定□劳动能力鉴定送达地址职工姓名送达地址邮编联系人联系电话单位名称送达地址邮编联系人联系电话告知事项1、为便于当事人及时收到社会保险行政部门或劳动能力鉴定委员会的法律文书，保证工伤认定、劳动能力鉴定程序顺利进行，当事人应当如实提供确切的送达地址；2、确认的送达地址适用于整个工伤认定、劳动能力鉴定程序；3、工伤认定、劳动能力鉴定程序进行期间如果送达地址有变更，应当及时书面告知社会保险行政部门或劳动能力鉴定委员会变更后的送达地址；4、如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使法律文书无法送达或未及时送达，当事人将

2、自行承担由此可能产生的法律后果；5、有关送达的法律规定，见本确认书后页。当事人确认我已经阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址，并保证所提供的送达地址各项内容是正确的、有效的。职工或近亲属（签字捺印）年月 日用人单位（签章）年月 日备注送达相关法律依据《工伤认定办法》（自2011年1月1日起施行）第二十二条社会保险行政部门应当自工伤认定决定作出之日起20日内，将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工（或者其近亲属）和用人单位，并抄送社会保险经办机构。《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。《工伤职工

3、劳动能力鉴定管理办法》（自2014年4月1日起施行）第十五条劳动能力鉴定委员会应当自作出鉴定结论之日起20日内将劳动能力鉴定结论及时送达工伤职工及其用人单位，并抄送社会保险经办机构。《最高人民法院关于以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的若干规定》（自2005年1月1日起施行）第一条法院专递的适用范围人民法院直接送达诉讼文书有困难的，可以交由国家邮政机构（以下简称邮政机构）以法院专递方式邮寄送达，但有下列情形之一的除外：（一）受送达人或者其诉讼代理人、受送达人指定的代收人同意在指定的期间内到人民法院接受送达的；（二）受送达人下落不明的；（三）法律规定或者我国缔结或者参加的国

4、际条约中约定有特别送达方式的。第二条法院专递的法律效力以法院专递方式邮寄送达民事诉讼文书的，其送达与人民法院送达具有同等法律效力。第三条送达地址的提供或者确认当事人起诉或者答辩时应当向人民法院提供或者确认自己准确的送达地址，并填写送达地址确认书。当事人拒绝提供的，人民法院应当告知其拒不提供送达地址的不利后果，并记入笔录。第五条送达地址的推定当事人拒绝提供自己的送达地址，经人民法院告知后仍不提供的，自然人以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址；法人或者其他组织以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。第十一条法律后果及其除外条件因受送达人自己提供或者确

5、认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知人民法院、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致诉讼文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。受送达人能够证明自己在诉讼文书送达的过程中没有过错的，不适用前款规定。