平湖市职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表

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1、平湖市职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表患者姓名性别年龄联系电话单位名称（或家庭住址）疾病名称：医保卡号身份证号病历、病情诊治医生签名：年月日医院医保科意见:市医保经办机构意见：医疗保险专家委员会意见：　　　　　盖章：　审批人：签名：年月日年月日年月日注：病种及申请所需资料：1.各类恶性肿瘤放、化疗:病理诊断报告（免疫组织分型）、白血病须提供骨穿报告单、出院小结（手术时或放化疗时）、相关检查及化验报告单；2.器官移植抗排异：出院小结（移植时）；3.再生障碍性贫血：骨穿报告单、血常规报告单、出院小结；4.系统

2、性红斑狼疮：诊断标准11项中的4项以上、各类化验报告单、门诊病历、出院小结；5.重度精神病：需嘉兴康慈医院（桐乡环城北路3118号）提出的结论、门诊病历、出院小结；6.血友病：凝血因子报告单、出院小结；7.肾透析：血常规、肾功能报告单、出院小结（血透时）；8.其他相关诊断资料；9.经批准确认的特殊病种患者，从申请受理之日起享受特殊病种门诊医疗待遇；10．携带患者彩色证件照一张；以上资料有原件的提供原件，原件自己需要的，由我处审查后，留下复印件。