茶陵基本医疗保险特殊病种门诊申请表

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1、茶陵县基本医疗保险特殊病种门诊申请表填报：年月日基本情况病人姓名性别年龄联系人及电话工作单位身份证号码申请特殊门诊疾病住址申请定点医院医疗机构初审病历摘要（含目前主要症状体征）：治疗意见（主要治疗项目名称、每月次数；用药名称、剂量、每月总量）：医（药）师科主任医保科（办）章年月日县医保中心审批首次批准：年月日（章）变更审批：本表一式两份。附件2—１２—茶陵县特殊病种门诊申报和就诊定点医院茶陵县人民医院茶陵县中医院株洲市中心医院湖南省直中医医院株洲市人民医院株洲市二医院株洲市三三一医院株洲市妇幼保健院（限妇科病

2、种申报）株洲市三医院（限精神病）株洲恺德心血管病医院（限心血管病种）醴陵市湘东医院攸县中医院茶陵县腰陂中心卫生院（限精神病）附件3—１２—茶陵县特殊病种门诊申报和就诊流程图居住在株洲地区的参保人员异地安置人员（指居住在株洲地区以外的退休人员）带申请病种的相关医学资料、身份证和医保手册及复印件、1寸照片一张在居住地有特殊病种门诊申请资格的医院医保科初审，填写申请表、书写门诊病历、特门系统信息录入、建档。茶陵县医疗保险局组织专家评审（每年4月、8月底）专家评审后的次月(5月、9月)中旬到申请医院医保科查询评审结果

3、，领回本人档案（异地安置人员在医保局领取）A类病种自行到医院购药，每6个月或12个月到医保局报销费用属B、C类病种（异地安置人员除外）的，每月到指定医院购药、报销特门费用异地安置人员（居住在株洲地区以外的退休人员）到选定的医院购药、治疗，满一年后到医保局报销费用附件4—１２—茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险特殊病种门诊确认标准一、慢性肾功能衰竭（一）有慢性肾病史资料；（二）有下列两项之一：1.近一年内检查内生肌酐清除率＜25%，血清肌酐＞221μmol/L；2.中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异

4、常并经X片证实有软组织钙化。二、肾（肝）移植术后有肾脏（肝脏）移植手术史的病历资料。三、恶性肿瘤（一）化疗、放疗1.确认恶性肿瘤，须有：（1）病史资料；（2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肿瘤）确诊报告单。两种均有。2.近期治疗指征，须有下列之一：（1）处于肿瘤切除术后五年内或二年内进行了放、化疗的。（2）术后五年以上或近二年以上未作放、化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。（3）目前心、肺、肝、肾、骨髓都无严重功能不全，中性粒细胞绝对数在1500mm3（1.5×103）以上，

5、能耐受放、化疗。（二）一般辅助性治疗—１２—1.恶性肿瘤已明确诊断，不能耐受放、化疗的或已有多脏器转移。2.已有恶病质，主要需要止痛、止血、抗感染等对症治疗，营养支持治疗和防治实疮。3.病人和亲属都自愿要求出院，且认为病人回家更有利于临终关怀。四、高血压病有高血压病史五年以上，并有下列一项者：（一）心脏并发症须有两条证据：1.近一年内有因左心衰功能三级的住院诊断书；2.近一年内有心电图或X线或心脏B超检查报告单证明有明显左心室肥大。（二）眼并发证须有：1.既往病史及近一年内均有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿的

6、病历资料证明；2.有眼底荧光素造影报告单。（三）脑并发症须有：1.有脑中风、脑血栓等住院的病史资料；2.近一年内的CT报告单证实脑溢血、脑血栓或脑梗塞。（四）肾脏并发症须三项资料：1.进入肾功能不全期病史资料；2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L的检验单；3.近一年内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。五、肺原性心脏病（一）有引起阻塞性肺气肿或引起广泛性肺纤维化的病史，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，肺结核、皮肌炎、硬皮病、红斑狼疮等。—１２—（二）近一年内有X线或心电图或超声心动图或心向量图检查

7、报告单证实有肺动脉高压、右心室扩大。（三）近一年内有右心功能不全（三级）临床体征（附医院诊断证明）。六、风湿性心脏病（一）有风湿病反复发作的病史十年以上。（二）近一年内有心电图或X片或心脏B超检查报告单证明心室扩大。（三）近一年内有心功能三级的病历证明。七、糖尿病（一）确认糖尿病须有两条：1.有多食、多饮、多尿和疲乏无力的典型症状。2.空腹静脉血浆葡萄糖≥140μmol/DL（7.8mmol/L）和其他任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。（二）合并感染：指目前有迁延半年以上的下肢

8、溃烂或坏疽，或近二年新发现肺结核、泌尿系、胆道、牙龈之一以上炎症，久治不愈。（三）心脏并发症：近一年内有医院诊断证明心功能三级；或近一年内心电图或X片或心脏B超检查异常报告。（四）肾脏并发症：1.入肾功能不全期病史资料；2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L和血尿素氮＞14.3mmol/L。—１２—（五）眼并发症：1.有近二年来明显加重的视力模糊病史；2.近一年内荧光素眼底造影检查证据或眼科检查证