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时间：2017-11-29
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1、桐乡市职工基本医疗保险规定病种门诊申请表单位名称：单位编号：填表日期：年月日姓名性别年龄人员类别□在职□退休身份证号码医保IC卡号码疾病名称定点医院1定点医院2病情摘要：经治医生签名：年月日医务科意见签名：（盖章）年月日社保机构审核意见（盖章）年月日经办人：注：1、规定病种范围：各类恶性肿瘤；尿毒症血透、腹透；组织器官移植后抗排异治疗；血友病；系统性红斑狼疮；再生障碍性贫血；重性精神病。2、本表需经市社保机构审核确认，自确认起发生的医疗费用方可列入统筹报支，原则上一年结算一次。3、本表一式三份，定点医院、社保机构、参保人员各执一份。
2、桐乡市社会保险事业局（制）
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