南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表

《南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、南平市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表社会保障号姓名性别年龄联系电话就诊医疗机构名称申请项目名称申请理由：专科副主任以上经治医师签名：申请人签名：年月日年月日医务科及医保管理部门意见（签章）：医疗保险经办机构审批意见（签章）：经办人签名：经办人签名：年月日年月日注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，医保经办机构1份，申请人1份，均做为结算凭证。3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、病历资料、出院小结、社会保障卡等。申请门诊特殊病种：（一

2、）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。２、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。３、结核病规范治疗:胸片和痰培养报告单或出院小结、社会保障卡。４、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。５、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。６、危重病抢救：抢救门诊病历及有关检查报告单、社会保障卡。７、高血压：胸片，心电图的报告单，门诊病历或出院小结、社会保障卡。８、糖尿病：(三个月前的)血糖报

3、告、社会保障卡。胰岛素依赖型：出院小结或门诊病历。９、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。10、慢性心功能衰竭：（三个月以上的病史）心电图、心彩超、胸片、肝、肾功报告单或出院小结、社会保障卡。11、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：１、恶性肿瘤（５年内）化学治疗和放射治疗、电疗、免疫、内分泌治疗；结核病规范治疗；精神分裂症治疗；再生障碍性贫血。原有申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申

4、请登记。2、重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；高血压病；糖尿病；慢性心功能衰竭；系统性红斑狼疮。原有申请以上特殊病种的参保人员不须再申请登记。3、门诊危重病抢救可临时申请登记。南平市城镇居民基本医疗保险门诊特殊病种和治疗项目申请表社会保障号姓名性别年龄联系电话就诊医疗机构名称申请项目名称申请理由：专科副主任以上经治医师签名：申请人签名：年月日年月日医务科及医保管理部门意见（签章）：医疗保险经办机构审批意见（签章）：经办人签名：经办人签名：年月日年月日注：1、凡申请特殊病种和治疗项目，均须填报此表。2、此表务须认真复写一式2份，经审批后，医保经办机构

5、1份，定点医疗机构1份，均做为结算凭证。3、申请的理由应包括目前病情、检查及治疗情况。4、申请时应提供加盖医院公章的各种检查报告单、出院小结、病历资料、社会保障卡等。申请门诊特殊病种：（一）提供材料（以下由医院提供的材料均需加盖医院公章）：１、恶性肿瘤放疗、化疗：病理报告单或出院小结、社会保障卡。癌症患者5年内有免疫、内分泌治疗：门诊病历和用药清单或出院小结。2、重症尿毒症透析治疗：肾功能报告单、病历或出院小结、社会保障卡。3、器官移植抗排斥反应治疗：出院小结、社会保障卡。4、精神分裂症治疗：门诊病历或出院小结、社会保障卡。5、门诊危重病抢救：抢救门诊病

6、历及有关检查报告单、社会保障卡。6、再生障碍性贫血：血液和骨髓检验报告单和出院小结、社会保障卡。7、系统性红斑狼疮：出院小结、社会保障卡。8、血友病：出院小结、血液检查报告单、社会保障卡。申请以上特殊门诊均须提供二级以上（含二级）定点医院的专科副主任以上职称（或科主任）医师填写的《门诊特殊病种和治疗项目申请表》（二）注意事项：1、恶性肿瘤（５年内）放化疗、免疫、内分泌治疗；再生障碍性贫血；精神分裂症治疗。原已申请以上特殊病种的参保人员，必须每年重新申请登记。2、系统性红斑狼疮；重症尿毒症透析；器官移植抗排斥反应治疗；血友病。原已申请以上特殊病种的参保人员

7、不须再重新申请登记。3、门诊危重病抢救可临时申请登记。