衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

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1、衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法为加强城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理，规范医疗行为，合理使用医保基金，减轻参保患者个人负担，特制定以下办法。一、特殊病种范围A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症。B类病种：高血压、脑血管意外并偏瘫、风湿性心脏病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、系统性红癍狼疮、帕金森氏综合症、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能不全。C类病种:血小板减少性

2、紫殿、慢性活动型肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性疾病。二、申报条件（一）参加城镇职工基本医疗保险；（二）患有上述慢性疾病，病情长、需长期治疗且达到确认标准（附件1）。三、审批程序：（一）市本级初次申请特殊病种门诊医疗审批程序：1、适应范围：（1）患有属于特殊病种范围内的疾病且达到确认标准，初次申请特殊病种门诊医疗的人员。（2）原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的人员。2、申报时间：每个季度最后一个月的1日至20日。3、审批程序：（1）申请：由本人（精神分裂症患

3、者由专科医院负责）提出申请，并提供以下材料：住院病历复印件（包括病历首页、入院记录、出院记录及相关治疗检查报告单，需加盖医院病案管理部门公章）。或门诊病历原件（包括多次就诊记录、详细的病情记录、诊疗计划、检查报告单）。身份证复印件。（2）受理：由市人力资源和社会保障局（以下简称人社局）医疗生育保险科（以下简称医保科）受理。属于特殊病种范围且资料齐全的予以受理。符合特殊病种范围，但资料不齐全的，一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理。不符合特殊病种范围的不予受理。（3）审核：a、医保科初审。特殊病种门诊医疗审核以申

4、请人病历为主要审核资料，个人提供的相关检查报告，经医保科审查认定后，可作为补充资料上报。b、专家审核。建立特殊病种门诊医疗专家库，每季度根据申报人数、病种随机抽取相应专家进行审核。专家审核后签署审核意见并注明依据，实行签名负责制。c、分管局领导主持办公会议确认。医保科、纪检监察室、基金监督科、市医疗保险基金管理中心（以下简称市医保中心）等单位负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。必要时，可邀请有关专家和社会各界人士参与审核。（4）审批：经分管局领导办公会议审核确认后，医保科统一汇总填报《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病

5、种门诊医疗审核确认名册》（附件2），报分管局长审核后，报局长审批。4、办理：经审批同意的《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》移交市医保中心办理相关手续。各县、市、区按程序审批后填写《衡阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗审核确认名册》报市人社局医保科备案。（二）市本级特殊病种门诊医疗续评审批程序1、适应范围：特殊病种门诊待遇到期后申请继续享受待遇的人员。2、受理时间：每个工作日3、审批程序（1）申请：由本人提出申请并提供以下材料：特殊病种门诊专用病历、相关的病历及检查资料、身份证复印件。（2）受

6、理：由市医保中心受理。资料齐全的予以受理。资料不齐全的，应一次性告知需补充的全部资料，补齐资料后予以受理（3）审核（检查）：a、市医保中心组织相关工作人员审核并签名负责。b、对患有可逆疾病人员，因所提供资料影响审核结果的，经医保中心主任会议同意后，由医保中心统一组织对相关项目进行复查。c、分管局领导办公会议确认。每季度一次，局纪检监察室、基金监督科、医保科负责人参加会议，取得一致意见的予以确认。（4）审批：经分管局领导办公会议确认的名册，由医保中心汇总并报分管局长审核后，报局长审批。经审批合格名册报医保科备案。4、办理：

7、经审批合格人员由医保中心办理相关手续。（三）特殊情况审批程序尿毒症门诊透析治疗、器官移植术后人员初次申请时间为每个工作日，除基本资料外还需提供诊疗计划等相关资料（由定点医院负责申请），医保科受理并初审合格后移交医保中心办理相关手续。资料留医保科按程序审批。（四）档案管理：特殊门诊档案由各级医保经办机构按照《社会保险业务档案管理规定》进行存档。四、特殊病种门诊医疗费用标准（附件3）：此标准是指特殊病种门诊政策范围内医疗总费用的最高限额，限治疗以上疾病的药物和治疗费用。五、待遇标准1、特殊病种门诊医疗经审批后，其待遇享受期限

8、为：A类病种3年、B类病种2年、C类病种1年。2、特殊病种门诊医疗费用在限额范围内在职职工自付25%；退休职工自付20%；尿毒症、器官移植术后在职职工自付17%、退休职工自付12%；精神分裂症无个人自负。每月限额费用只当月有效、节余不累计。超过限额部分基金不予支付。六、特殊病种的管理1、患有多种疾病的人员，申报特殊病