xx市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法

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1、XX市基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理办法根据《XX市职工基本医疗保险办法》（X政发〔2015）20号）、《XX市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（X政办发（2016）153号）精神，为进一步保障我市健康重点人群基本医疗保险待遇，经报市政府批准，新增慢性病毒性肝炎、帕金森氏病、矽肺病、肺结核、慢性肾功能不全（非透析治疗）、冠心病血运重建术后等六个特殊病种。现为进一步加强特殊病种门诊医疗的规范化管理，制定本办法。—适用对象本办法适用于XX市职工基本医疗保险、XX市城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称参保人员）。二'特殊病种范围参保人员所患疾病

2、在下列病种范围内，且符合诊断标准（详见附件）的，均可申请办理特殊病种门诊：1.恶性肿瘤；2.尿毒症透析治疗；3.组织或器官移植后抗排异治疗；4.失代偿期肝硬化；5.再生障碍性贫血；1.系统性红斑狼疮；2.精神病；3.血友病；4.糖尿病合并并发症；5.高血压病合并并发症；6.慢性病毒性肝炎；7.帕金森氏病；8.矽肺病；9.肺结核；10.慢性肾功能不全（非透析治疗）；11.冠心病血运重建术后。各县（市、区）城乡居民基本医疗保险原特殊病种种类超出上述范围的，可视情继续保留。三、特殊病种核准参保人员患有以上所列特殊病种需门诊治疗的，持市内二级及以上医疗

3、机构医保医师审核填写的《XX市基本医疗保险特殊病种诊断证明及门诊治疗审批表》（一式二份），近几年的病历资料、相应的检查（化验）结果、具体治疗方案、出院小结等资料报送到参保地社保经办机构办理核准手续（市区职工医保参保人员由三区社保经办机构审核后报送到市社会保险事业管理局核准）。经审核符合条件的，由参保地社保经办机构核发《医疗保险特殊病种专用证历本》。经核准享受特殊病种门诊待遇参保人员持专用证历本就医时应严加保管，指定医疗机构必须严格核查，并在专用证历本上详细记录病情、检查检验情况和治疗意见等。已纳入市级异地就医联网结算平台的医疗机构，经当地社保经

4、办机构备案后，开通当地特殊病种实时刷卡结算功能。已开通当地特殊病种实时刷卡结算功能的医疗机构，经市社会保险事业管理局备案，可申请开通特殊病种异地实时刷卡结算功能。各级社保经办机构在网站上定期更新公示特殊病种实时刷卡结算医疗机构名单。参保人员可选择一家经各级社保经办机构备案公示的医疗机构，作为特殊病种门诊治疗指定医疗机构，并在指定医疗机构刷卡结算。五、支付范围特殊病种门诊医疗费用支付范围按《XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《XX省基本医疗保险医疗服务项目目录》及XX省有关规定执行，并按限定的特殊病种门诊治疗范围（详见附件）给付，

5、超出特殊病种门诊治疗范围的医疗费用不列入特殊病种门诊支付范围。六、支付标准参保人员特殊病种门诊治疗发生的医疗费用，以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高可报费用内，不设起付线。附件：《XX市基本医疗保险特殊病种门诊医疗诊断标准和治疗范围》附件XX市基本医疗保险特殊病种门诊医疗诊断标准和治疗范围一、恶性肿瘤1、诊断标准：（1）住院或门诊确诊为恶性肿瘤，病理检查显示恶性肿瘤特征性改变并病理确诊（必要条件）。（2）住院确诊恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查也提示恶性肿瘤可能性大，未行手术治疗,但已实施放疗或化疗（必要条件）。（3）住院确诊为恶性

6、肿瘤，无手术条件、或不宜手术、或不宜积极放化疗、或病人不接受手术治疗或放化疗，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，三级医院专科的医生在病历中明确记载并出具诊断证明书（必要条件）。（4）H诊诊断为恶性肿瘤，影像学检查及实验室检查提示恶性肿瘤，未行手术或放化疗治疗，三级医院专科的医生在病历中明确记载并出具诊断证明书（必要条件）。准入标准：必要条件一条。注:享有恶性肿瘤特殊病种门诊医疗资格的患者，出现肿瘤转移或新发生其他部位恶性肿瘤，不需增加病种。恶性肿瘤确诊后满5年的患者，申办恶性肿瘤特殊病种门诊医疗资格时，应提供充分的肿瘤未愈、转移、复发或新发需

7、继续治疗的依据。2、治疗范围：（1）n诊放疗。（2）门诊化疗：限于西药“抗肿瘤药物”。（3）中成药：限于中成药“肿瘤用药”。（4）中药饮片：限于本病。（5）其他治疗及用药：晚期镇痛药，生物反应调节药,止吐药（限甲类或高催吐放化疗类），下丘脑垂体激素药，甲状腺片邙艮甲状腺癌术后），甲状旁腺及钙代谢调节药（限骨恶性肿瘤或恶性肿瘤骨转移），膀胱灌注邙艮膀胱恶性肿瘤）。3、检验：血常规（限门诊放化疗前后、期间）、生化筛查常规（限门诊放化疗前后、期间）。二、尿毒症透析治疗1、诊断标准：（1）经住院确诊为慢性肾功能不全（尿毒症期），需提供近期肾功能检测报告

8、单（必要条件）。（2）血透病人提供动静脉造痿手术记录单及血液透析记录单（参考条件）。（3）腹透病人提供腹透置管记录单及腹膜透析记录单（参考条件）。准入