城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定.doc

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1、城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理规定一、门诊规定病种实行定额管理对定点医疗机构治疗门诊规定病种医疗费用的结算实行定额管理，采取总量控制，单病种定额、多病种综合定额管理与质量考核相结合的结算方式，按月结算、年终统算。（一）定额分类1.单病种定额实行单病种定额管理的病种有：恶性肿瘤的治疗、尿毒症患者的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、精神病、慢性病毒性肝炎、肝硬化、结核病及眼科疾病（黄斑裂孔、视神经萎缩、青光眼）。按病种每年核定定额一次。2.多病种综合定额对实行单病种定额管理以外的其它门诊规定

2、病种实行多病种综合定额管理，按人每年核定定额一次。3.定额范围单病种定额和多病种综合定额均不含基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施项目范围（以下简称三大目录）外的费用、三大目录内个人自付的部分、起付标准以下部分、统筹基金支付范围内按比例个人负担部分、大额医疗费救助个人负担部分和超过大额医疗费救助最高限额的费用。（二）门诊规定病种医疗费用的结算1.每个医疗年度初，市医疗保险经办机构根据相关规定和要求，确定各定点医疗机构门诊规定病种年初定点人数和年度定额。每月核定门诊规定病种人数增减情况

3、后，以每月实际定点人数乘以月度定额（年度定额÷12）确定各定点医疗机构月度总定额。医疗年度末以各月度总定额相加确定年度总定额。2.医疗年度末，市医疗保险经办机构根据定点医疗机构全年统筹金应拨付数额，与年度总定额比较并按结算标准调整后，确定全年实际支付数额，比较各月实际支付数额，多退少补。二、门诊规定病种定点医疗机构的选择门诊规定病种实行“单定点”管理。门诊规定病种参保人在一个医疗年度内只能选择一家定点社区卫生服务机构或定点医院进行诊疗。三、对部分可以治愈的门诊规定病种设立医疗期暂对以下门诊规定病

4、种设立医疗期：1.结核病的医疗期为2年；2.甲状腺功能亢进症的医疗期为3年；3.结石病（泌尿系结石、消化系结石）的医疗期为2年（如在2年医疗期内已碎石或排石成功的，即时停止待遇）；4.消化系统疾病（浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡）的医疗期为1年；5.椎间盘突出症的医疗期为1年。医疗期到期后，待遇自动终止。仍未治愈的，可由本人提出申请，报市医疗保险经办机构，安排门诊规定病种参保人进行复查（查体费用自负），经专家鉴定仍需治疗的，进入下一个医疗期，继续享受门诊规定病种待遇。