沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法

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1、沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法沈劳社发〔2009〕4号各参保单位、参保人员及各定点医疗机构：为进一步扩大医疗保险门诊治疗的受益面，减轻参保人员门诊医疗费用负担，保障参保人员基本医疗需求，确保基本医疗保险基金合理使用，决定扩大门诊特殊病种范围，实行门诊规定病种管理暂行办法。现将有关事宜通知如下：一、门诊规定病种重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒

2、治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗。二、统筹基金支付范围符合门诊规定病种认定标准的参保人员，在门诊治疗规定病种发生的医保范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。不设统筹基金起付标准，设定最高支付限额，超过最高支付限额以上部分全部由个人负担。三、统筹基金月最高支付限额门诊规定病种实行统筹基金月限额支付。以下各病种统筹基金月最高支付限额为350元：重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、慢性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤药

3、物治疗。慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊规定病种治疗统筹基金月最高支付限额3000元。血友病实行统筹基金年最高支付限额管理，年最高支付限额为12000元。经认定患有两种或两种以上（血友病及慢性丙型肝炎除外）门诊规定病种的，在其中一种统筹基金最高支付限额的基础上每月增加50元；经认定患有血友病或慢性丙型肝炎、并同时患有其他门诊规定病种的，给予两个病种的限额；经认定同时患有血友病和慢性丙型肝炎、并还患有其他病种的，在血友病和慢性丙型肝炎两个限额的基础上每月增加50元。四、统筹基金支付比例门诊规定病种统筹基金支付比例为：在职职工75%、退休职工85%。五、认定程序门诊规定病种实

4、行认定发证制度。认定工作由市医疗保险管理中心负责，具体认定时间、认定程序及相关事宜由市医疗保险管理中心另行制定。对符合门诊规定病种条件的参保人员，由市医疗保险管理中心发放《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种》证。六、参保人员就医管理门诊规定病种参保人员实行定点就医。经认定符合门诊规定病种条件的参保人员，每年只允许选择一所定点医疗机构作为门诊规定病种定点医疗机构，期间不得随意更改定点医疗机构。参保人员须持医保IC卡及《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种》证到定点医疗机构就医。血友病门诊治疗用药为抗血友病球蛋白〔因子Ⅷ〕、注射用重组人凝血因子Ⅷ或Ⅸ，相关治疗应在定点

5、医疗机构内完成。慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）门诊规定病种统筹基金支付期限为12个月，并根据治疗原则要在12、24、36周进行复查HCVRNA2，符合用药条件的可继续用药，不符合用药条件或不进行复查的，应停止用药。恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗门诊规定病种统筹基金支付期限为首次明确诊断后60个月。七、定点医疗机构的管理1.门诊规定病种实行定点管理。我市医保定点医疗机构（包括医保定点三、二、一级医院、社区卫生服务中心），可自愿承担门诊规定病种服务。自愿承担门诊规定病种的定点医疗机构，须与市医疗保险管理中心签定服务协议，接受市医疗保险管理中心的管理，并按协议规定协助医保中心做好门诊规定

6、病种的信息上传以及参保人员管理等工作。鉴于血友病及慢性丙型肝炎患者人员较少，为便于管理，其门诊规定病种定点医疗机构暂定为1～2所。2.承担门诊规定病种服务的定点医疗机构要严格执行医保政策，对患者门诊就医情况详细记载，处方要单独装订、保管。经治医生要根据患者病情“合理检查、合理用药、合理收费”。3.享受门诊规定病种待遇的患者门诊一次开药量为一周，七十岁(含七十岁)以上老年人,病情稳定且需要长期服用同一类药物的,门诊一次开药量可放宽为两周。4.市医疗保险管理中心应加强对定点医疗机构的协议管理和日常监督检查，组织好参保人员的门诊规定病种认定工作。八、结算管理享受门诊规定病种待

7、遇的参保人员,在其指定的定点医疗机构发生的治疗该病种的门诊规定病种药费中,属于统筹基金支付的，由市医疗保险管理中心与门诊规定病种定点医疗机构结算；属于参保人员应承担的个人负担部分，由本人与定点医疗机构结算。九、本通知自2009年4月1日起实施。 沈阳市劳动和社会保障局沈阳市财政局二〇〇九年一月十日2