济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表

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1、济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请确认表申报单位名称（章）：申报单位所在行政区：年月日姓名性别人员类别□在职□退休由申请人根据实际情况填写公民身份证号码(必须填写18位)参保人联系电话是否异地□本市□异地安置□长驻外地申报单位名称首次申请　□增加病种申请　□原门规证号申报病种代码Ⅰ类Ⅱ类Ⅲ类病种代码说明Ⅰ类病种A1恶性肿瘤的治疗；A2慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗；A3器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异体骨髓移植）；A4精神病；Ⅱ类病种B1慢性病毒性肝炎；B2肝硬化；B3再生障碍性贫血；B4结核病；B5系统性红斑狼疮；B6血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病

2、、骨髓增生异常综合征）；B7慢性肾衰竭（非尿毒症期）；Ⅲ类病种C1糖尿病（有心、脑、肾、眼并发症之一）；C2高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）；C3肺心病（并发右心衰竭）；C4冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）；C5脑出血、脑梗塞、脑栓塞（并发后遗症）；C6慢性心力衰竭；C7风湿性疾病（风湿热关节炎、类风湿关节炎、多发性肌炎和皮肌炎、动脉炎、血管炎、过敏性紫癜、白塞病、强直性脊柱炎）；C8间质性肺疾病；C9重症肌无力；C10癫痫；C11帕金森氏病及综合征；C12多发性硬化。定点医疗机构（限一家）申请人签字鉴定专家意见签名：　年　　月日鉴定情况审核部门意见（盖章）年月日注：此表

3、一式两份。济南市社会保险事业局制济南市职工基本医疗保险门诊规定病种申请人员花名册申报单位名称（章）：申报单位所在行政区：报送日期：年月日编号姓名性别年龄公民身份证号码人员类别申报病种代码定点医疗机构联系电话是否异地原门规证号　职工门诊规定病种申请电子报盘专用表编号单位编号所在行政区单位名称姓名性别年龄公民身份号码人员类别病种1病种2病种3病种4病种5病种6病种7病种8病种9病种10定点医疗机构专科医院联系电话是否异地原门规证号