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时间：2018-08-06
《临沧市基本医疗保险特殊慢性病申请表格》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、临沧市基本医疗保险特殊慢性病审 批 表单位： 姓名： 临沧市 疗保险基金管理中心 年 月 日姓名 性别 人员类别（在职/退休） 年龄 身份证号码 工作单位 医疗保险号 申报疾病：诊断、治疗机构治疗用药情况及月、年平均费用：单位意见（盖章）：医保机构审批意见注：1、所申报疾病必须符合特殊慢性病病种；2、每个参保人员限申报一种特殊慢性疾病；3、此表需附诊断证明书、出院证及相关材料。诊断证明书
2、、出院证及相关材料粘贴处：简要说明申报疾病发病发展经过及治疗情况：
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