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时间:2018-01-20
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1、潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病个人申请表县市区:姓名性别身份证号码申请病种联系电话病情摘要及检查检验结果:本人(代办人)签字:年月日参保地居民医保县级经办机构审核意见:业务负责人:业务经办人:联系电话:(盖章)年月日确定定点医院门诊医疗证号注:1.本表病情摘要及检查检验结果由本人或代办人填写并按手印。2.本表一式二份,参保地居民医保县级经办机构和参保人员各一份。3.申请门诊特殊慢性病所需材料:①《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》;②社保卡、身份证、户口簿等有效证件;③二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历
2、、诊断证明等材料;④近期一寸彩色免冠照片2张。
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