抗慢性心功能不全药课件

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1、第10章抗慢性心功能不全药DrugsUsedinCongestiveHeartFailure概述HeartFailure(HF)，是一种多病因、多症状的“超负荷心肌病”，是多种心脏疾病的终末阶段。通常当心肌收缩力下降，心排出血量绝对或相对减少，器官和组织灌流不足时，会同时出现体循环和肺循环淤血的表现，因此也称充血性心力衰竭（CongestiveHeartFailure，CHF）。发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿。据我国50家医院住院病例调查，心力衰竭住院率只占同期心血管病的20%，但死亡率却占40%，提示预后严重。无症状性心力衰竭SilentHeartFailureCHF的Pathoph

2、ysiology充血性心力衰竭CongestiveHeartFailure难治性心力衰竭RefractoryHeartFailureCHF的PathophysiologyCHF为进行性(progressive)病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展(self-perpetuating)。心室重塑-结构的改变心脏功能的改变CHF的Pathophysiology1、心室重构-结构的改变：目前认为，导致CHF发生发展的基本机制是心室重构Ventricularremodeling。心肌细胞肥大、心肌细胞凋亡、心脏重构导致心脏在形态上逐渐扩大。CHF的Pathophysiology参与

3、心脏重塑的神经-体液因素：remodelingCytokines&immunosystemSympatheticNervoussysRAASβ受体阻断剂ACEI、ABR激活的系统激活原因代偿作用不良后果SAS心肌收缩降低，心输出量减少，激活CO增加，改善血流灌注增后负荷、耗氧量；促重构、凋亡、坏死、心律失常、猝死儿茶酚胺增高，下调β受体密度，使心肌对儿茶酚胺敏感性降低，儿茶酚胺增多，直接导致凋亡坏死RAAS心输出量低，肾血流减少，激活改善CO导致钠水潴留，低钾增加心脏负荷促进重构和纤维化其他内皮素、精氨酸加压素、TNF、IL、EDRF等参与心脏重塑的神经-体液因素CHF的Pathophysi

4、ology2、心脏功能的减退：心肌收缩力↓心脏前后负荷↑左室顺应性↓其他指左心室舒张充盈时心室的扩张能力减退。为舒张性心衰。见于严重冠心病、高血压和肥厚型心肌病患者。其左室舒张末期压明显增高，影响心室充盈，引起肺循环及体循环淤血。正性肌力药物效果较差。前负荷：即心脏收缩前所承受的负荷。当超过一定限度时心肌收缩力下降导致心排血量降低。右室：静脉输液速度过快所致回心血量增加、房间隔缺损、室间隔缺损等左向右分流的先天性心脏病，肺动脉瓣关闭不全左室：二尖瓣和主动脉瓣关闭不全。后负荷：即心脏收缩排血时所承受的负荷。后负荷增加使心脏排血阻力大。右室：肺动脉瓣（三尖瓣）狭窄、肺动脉高压左室：高血压、主动脉

5、瓣（二尖瓣）狭窄和主动脉缩窄。原发性广泛性心肌损伤:急性心肌梗塞心肌炎心肌病肺心病由于心肌受损，对能量的利用发生障碍，心功能降低，泵血不足，组织灌流不足，伴有代偿性的心率加快，同时心肌耗氧量增加。正性肌力药物有效。少数患者因贫血、甲亢、动静脉瘘等致心衰，可因能量产生和利用障碍、动静脉血分流造成，其心输出量不减甚至略升。前负荷不足（缩窄性心包炎）时，因心脏充盈不足，心输出量也减少。本类药物疗效均差。抗心衰药物作用环节和靶点强心苷、β-受体激动剂、其他正性肌力药β-blockerACEIARB醛固酮受体拮抗剂扩血管药利尿药交感神经系统RAAS高血压冠心病瓣膜病心肌病CHF心输出量心室充盈压力血管

6、收缩Na+/水潴留心室重构β-1．正性肌力药物：强心苷2．减负荷药1）肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药①血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药：卡托普利等。②血管紧张素Ⅱ受体(AT1)拮抗药：氯沙坦等。③醛固酮拮抗药：螺内酯2）利尿药、血管扩张药、钙拮抗剂氢氯噻嗪、呋塞米等。硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪等。3．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛、比索洛尔等。4.非苷类正性肌力药：扎莫特罗、米力农治疗心力衰竭药物的分类：心衰治疗方案的变迁强心时代强心、利尿时代利尿、强心时代利尿、强心、扩血管时代拮抗神经体液因子时代舒张性心衰治疗时代1542~1956~1960s1970s1980s传统的治疗方法：以改善血流

7、动力学异常和缓解症状为目的，主要使用正性肌力药物（洋地黄），利尿剂，血管扩张剂。当代应用进展：临床试验证明治疗心力衰竭的关键是阻断神经内分泌系统过度兴奋，抑制心室重塑。因此，心衰的现代治疗是在使用抑制心室重塑的ACEI和β受体阻滞剂的同时，改善血流动力学。特别是心衰早期心脏的代偿机制，引起神经内分泌机制激活，可以改善血流动力学，但长期的交感神经代偿性兴奋对心肌产生有害影响，加速患者死亡。ACEI和β受体阻滞剂