肝性脑病 (5)精品医学ppt课件

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1、肝性脑病hepaticencephalopathy沈阳二四二医院王秀艳肝性脑病一、掌握肝性脑病的病因及诱发因素二、掌握肝性脑病各期的临床表现、临床分期　　　标准三、掌握诊断和鉴别诊断四、掌握氨中毒学说肝性脑病熟悉肝性脑病的治疗原则熟悉降氨药物的使用注意事项严重肝病代谢紊乱主要临床表现意识障碍行为失常和昏迷中枢神经系统功能失调定义（Definition)肝性脑病肝性昏迷门体分流性脑病氮性脑病轻微肝性脑病相关名称肝硬化（７０％）门体分流手术重症病毒性肝炎中毒性肝炎原发性肝癌急性或爆发性肝功能衰竭妊娠期急性脂肪肝严重胆道感染病因(Etiolog

2、y)高旦白饮食上消化道出血血管阻塞：门静脉和肝静脉血栓感染便秘大量排钾利尿、放腹水原发性肝癌药物抑制大脑和呼吸中枢：麻醉剂、酒精、苯二氮卓类药物常见诱因门体分流：手术或自然分流低血容量：腹泻、呕吐、出血、利尿、放胸腹水发病机理各种原因致肝脏严重病变肝细胞功能衰竭侧支循环形成两个主要的病理基础两个主要的病理基础上述因素存在→来自肠道的毒性代谢产物经侧枝进入体循环→透过血脑屏障→大脑功能紊乱发病机理(Pathogenesis)（一）神经毒素氨是最主要的神经毒素，主要产生于胃肠道。来源于（1）谷氨酰胺分解为NH3+谷氨酸（2）肠道细菌对含氮物质

3、的分解氨在肠道吸收主要以NH3弥散入肠粘膜正常肝脏将门脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺发病机理(Pathogenesis)吸收：肠道：主要非离子型（ＮＨ３）能透过血脑屏障，收结肠ＰＨ影响结肠内PH值大于6,ＮＨ３大量弥散入血，结肠内PH值小于6，ＮＨ３由血液转至肠腔，随粪便排泄发病机理(Pathogenesis)清除：A尿素合成B脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺C肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也可以NH4+形式排出大量的氨D血氨过高时可从肺部呼出少量发病机理(Pat

4、hogenesis)血氨增高原因：生成和（或）清除过少．肝功能衰竭→合成尿素能力下降门体分流→氨直接进入体循环发病机理(Pathogenesis)诱因致病机理：1.摄入过多的含氮食物(高蛋白饮食)或药物、上消化道出血→肠内产氨增多2.低钾性碱中毒:低钾→尿排钾减少排氢增多→代谢性碱中毒→氨弥散入血→促使NH3透过血脑屏障进入细胞产生毒害发病机理(Pathogenesis)3．低血容量与缺氧:消化道出血、大量放腹水、利尿→肾前性氮质血症．缺氧→脑对氨耐受↓４．便秘→氨及有毒衍生物与结肠黏膜接触时间过长→利于毒物吸收５．感染→组织分解代谢↑肠

5、道产氨↑→失水→肾前性氮质血症→缺氧和高热增加氨的毒性发病机理(Pathogenesis)６．低血糖→ＡＴＰ↓→去氨活动停止→氨的毒性增加７．镇静催眠药抑制大脑和呼吸中枢．麻醉和手术增加脑肝肾负担．发病机理(Pathogenesis)脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用:(一）干扰脑的三羧酸循环，大脑细胞能量供应不足。（二）增加了脑对中性氨基酸的摄取（三）氨对中枢神系统的毒性作用:发病机理(Pathogenesis)（三）脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，合成谷氨酰胺增加，为细胞内渗透剂，使星形胶质细胞和神经元细胞肿胀。（四）直接

6、干扰神经的电活动肝脏病变时血中GABA/BZ受体表达上调GABA、BZ与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化，氯离子内流，神经传导被抑制。发病机理(Pathogenesis)（二）神经递质的变化1，GABA/BZ神经递质芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织形成羟酪胺和苯乙醇胺与与去甲肾上腺素竟争受体发病机理(Pathogenesis)（三）假性神经递质：正常多巴胺、NE,Ach,谷氨酸和门冬氨酸发病机理（四）色氨酸肝功能正常时色氨酸与白蛋白结合不易通过血脑

7、屏障肝脏病变时游离色氨酸↑，形成５-ＨＴ和５-ＨＩＴＴ与与早期睡眠方式和日夜节律改变有关发病机理(Pathogenesis)临床表现(Clinicalfeatures)临床表现性格改变行为失常理解力减退记忆力减退计算力减退定向力障碍书写障碍谵妄和狂躁昏睡和昏迷一期（前驱期）◆焦虑、欣快激动、淡漠、健忘可有扑翼样震颤◆脑电图多数正常临床表现(Clinicalfeatures)临床表现(Clinicalfeatures)二期（昏迷前期）◆嗜睡、行为异常（衣冠不整或随地便溺）言语不清、书写障碍、定向力障碍◆扑翼样震颤存在，锥体束征阳性◆脑电图有

8、特征性异常临床表现(Clinicalfeatures)三期（昏睡期）◆昏睡但可唤醒,各种神经体征持续或加重,◆扑翼样震颤仍可引出◆锥体束征常呈阳性◆脑电图有异常波形临床表现(Clinicalf