肝性脑病精品医学ppt课件

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1、是严重肝病/门体分流所致，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。肝性脑病基础疾病UnderlyingDiseases肝硬化70%门体分流术各类肝炎暴发性肝功能衰竭原发性肝癌其它肝病消化道出血大量排钾利尿放腹水高蛋白饮食安眠镇静药麻醉药便秘氮质血症外科手术感染诱因PrecipitatingFactors临床表现ClinicalManifestations神经、精神症状扑翼样震颤其它神经体征基础疾病和并发症表现氨的来源食物蛋白摄入的血液药物+细菌的作用门体侧支血管下腔静脉肝细胞病变肝细胞功能衰竭门体分流肝性脑病？？？发病机制Pathog

2、enesis氨中毒学说氨、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用学说神经递质学说氨基酸代谢失衡学说肠道含氮物质肾谷氨酰胺骨骼肌谷氨酰胺血氨（NH3)肝尿素合成脑、肾谷氨酸、谷氨酰胺肾排尿素、氨肺排氨PH>6PH<6直接抑制神经细胞膜的电活动与α-酮戊二酸和谷氨酸结合，形成谷氨酰胺，干扰三羧酸循环和氧化代谢减少细胞内ATP的产生和NADH的贮量氨对脑的毒性作用氨Ammonia硫醇Mercaptan短链脂肪酸SCFA肝性脑病谷氨酸盐神经激动受体减少γ-氨基丁酸/苯二氮卓神经抑制增加（受体也增加）多巴胺/去甲肾上腺素运动/识别抑制（由于假性递质）5-羟色胺唤

3、醒失调肝性脑病涉及的神经传导介质神经传导递质正常的功能肝性脑病酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸左旋多巴酪氨苯乙胺多巴胺鱆胺β-苯乙醇胺去甲肾上腺素真性神经递质假性神经递质交感神经递质神经传导AAABCAA血脑屏障血清AAABCAA苯丙氨酸，酪氨酸，色氨酸肝脏代谢分解缬氨酸，亮氨酸，异亮氨酸在骨骼肌中分解胰岛素可促使支链氨基酸进入肌肉组织临床试验：简单计算，智力动作，数字连接脑电图（EEG)视觉诱发电位（VEPs)血氨、血浆氨基酸谱测定诊断试验Diagnostictests画线试验数字连接试验12435678910111213141516171819202

4、122232425开始结束数字连接试验检测运动功能减退程度时间（秒）肝性脑病分级15~300（无）31~501+（轻）51~802+（中）81~1203+（重）不能测试4+（昏迷）1.严重肝病、广泛门体侧支循环2.精神错乱、昏睡、昏迷等3.肝性脑病诱因4.明显肝功能损害或血氨增高参考依据：1.扑翼样震颤2.典型的脑电图改变诊断Diagnosis主要依据：Ⅰ前驱期轻度性格改变和行为失常Ⅱ昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为失常Ⅲ昏睡期昏睡和精神错乱为主Ⅳ昏迷期神志完全丧失，不能唤醒临床分期Clinicalstages昏迷、精神症状扑翼样震颤：患者两

5、臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见手向外侧偏斜，掌指关节，腕关节，甚至肘与肩关节急促而不规则的扑击样抖动。异常脑电图鉴别诊断Differentialdiagnosis消除诱因减少肠道内毒物的生成和吸收促进有毒物质的代谢清除纠正氨基酸代谢的紊乱综合治疗其它治疗Treatment基于氨中毒学说的治疗减少氨的吸收增加氨的代谢饮食指导、控制出血灌肠、导泻不吸收的双糖：乳果糖口服抗生素,抑制肠道细菌生长谷氨酸钾、谷氨酸钠精氨酸、苯乙酸鸟氨酸、门冬氨酸麦芽糖蔗糖乳糖乳果糖单糖吸收结肠很少到达结肠无明显吸收到达结肠乳果糖血氨乳酸pH胺乳果

6、糖细菌肠道酸化，调节菌群，产氨减少肠道酸化，排NH4+增多，摄NH3减少渗透性腹泻，利于排氨及含氮物质细菌酶底物，增加细菌对氨的利用乳果糖治疗肝性脑病的机制肠菌尿素酶肠菌脱氨酶新霉素氨含氮物质基于神经递质学说的治疗BZ受体拮抗剂：氟马西尼GABA受体拮抗剂：荷包牡丹碱多巴胺受体促效剂：溴隐亭左旋多巴基于氨基酸失衡学说的治疗支链氨基酸注射液支链氨基酸口服液综合治疗纠正水、电解质及酸碱平衡失调防治感染保护脑细胞功能、防治脑水肿保持呼吸道通畅防治出血与休克肝脏支持治疗高热量，高维生素，低脂肪，限制蛋白质摄入，以植物蛋白为好。饮食原则应用谷氨酸钾和谷

7、氨酸钠时，病人尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿慎用钠剂。应用精氨酸时，滴注速度不宜过快，且不宜与碱性溶液配伍使用。乳果糖因产气较多，应用时从小剂量开始。服用新霉素不宜超过一个月，做好听力和肾功能监测。大量输入葡萄糖时，注意低钾血症、心衰和脑水肿。用药护理仰卧位，头偏向一侧防止舌后坠。保持呼吸道通畅，吸氧。口腔，眼部护理翻身，按摩受压部位，防止压疮。尿潴留患者给予留置导尿，记录尿量，颜色、气味。肢体被动运动，防止静脉血栓形成。昏迷病人护理Whataretheunderlyingdiseasesofhepaticencephalopathy?Hep

8、aticcirrhosisPortal-systemicshuntingFulminanthepaticfailureOtherliverdiseasesWhata