水洗便所改造資金貸付金口座振込依頼書

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1、水洗便所改造資金貸付金口座振込依頼書平成　　　年　　　月　　　日呉　　市　　長　　殿　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　－　　　　　私の呉市水洗便所改造資金貸付金を，下記の預金口座へ振込みくださるよう依頼します。金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　店　指定預金口座口座名義人預金の種類口　　　　座　　　　番　　　

2、　号１普通預金２当座預金金融機関は呉市に本店又は支店のあるものに限ります。（郵便局には振込みできません。）預金の種類はどちらかに○をしてください。口座番号は右詰で記入してください。預金通帳のコピーを添付してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　水洗便所改造資金貸付金口座振込依頼書平成　　　年　　　月　　　日呉　　市　　長　　殿　　　　　　　　　住　　　　所　　　　　　　　　指定工事店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社印　　　　　　　　　　　　　　　　電話　（　　　　）　　　－　　　　　私が「代理権授与通

3、知書」による呉市水洗便所改造資金貸付金の受領を，下記の指定預金口座へ振込みくださるよう依頼します。金融機関　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　金庫　　　　　　　　　　　　　　　　　　組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　店　指定預金口座口座名義人預金の種類口　　　　座　　　　番　　　　号１普通預金２当座預金金融機関は呉市に本店又は支店のあるものに限ります。（郵便局には振込みできません。）預金の種類はどちらかに○をしてください。口座番号は右詰で記入してください。預金通帳のコピーを添付してください。　　　　　　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代　理　権　授　与　通　知　書（呉市水洗便所改造資金貸付金受領）　呉　　市　　長　　殿　　　　　借　受　人（委任する者）　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　実印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　私に貸付けられる呉市水洗便所改造資金貸付金に関する下記のことを，下記の指定

5、工事店に委任しますので通知します。平成　　　年　　　月　　　日住　　　　所指定工事店名（たのまれた者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　社印（たのんだ事）上記借受人の呉市水洗便所改造資金貸付金の受領借受人の印は，実印を押印してください。代理権授与された指定工事店は，社印を押印してください。当該貸付金は代理権授与指定工事店の預金口座に振込みます。