真空機器製品 修理依頼書

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1、真空機器製品　修理依頼書　→修理を依頼される際には、本用紙（裏、表２ページ）に必要事項を明記の上、修理を　　依頼する機器に添付して下さい。　！修理依頼書に必要事項が記入されずに送付されてきた場合、修理ができず返却するこ　　とがありますので、必ず記入して下さい。▼故障状況　　　できるだけ詳しく記載して下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▼装置名／型式　　　　　　　　　　　　　▼シリアルNO.　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　／　　　　　　　　　　▼納入年月日　　　　　　　　　　　　　　　　▼装置使用状況の詳細　　　使用図を付け、できるだけ詳しく記載し

3、て下さい。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　１.装置

4、と接触した物質一覧　　a)　　　　　　　　　　　b)　　　　　　　　　　　c)　　　　　　　　　　　　　d)　　　　　　　　　　　e)　　　　　　　　　　　f)　　　　　　　　　　　　　g)　　　　　　　　　　　h)　　　　　　　　　　　I)　　　　　　　　　　　2.上記１．の物質の取り扱いにおける諸注意　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　３．前ページ１．をこぼしたり、漏れたり、人体に接触した場合の対応策　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４．その他の注意事項　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　▼宣言　修理を円滑に行うため、どちらかにチェックマークを入れて下さい。　□　有毒性、放射性、その他危険性のある物質ではありません。　　　◎送付した製品は安全性に問題がないことを保証します。①有毒物質、その他危険性のある物質はポンプで吸引していません。又、製品とも一切接触していません。②反応製品は有毒ではありませんし、危険性のある物質でもありません。③

8、製品はPCB、PCT、及び同種の物質の、吸引または接触は、していません。④オイル及びポンプで吸引した物質は全て排出してあります。　□　有毒性、放射性、その他危険性のある物質です。　　　製品と接触、吸引したそれぞれの有毒物質、またはその他危険性のある物質か、全て本修理依　　　頼書に記載されている記述に相違ありません。▼輸送時の確認　　輸送時の安全