分析試験依頼書（重金属個別試験専用）.doc

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1、分析試験依頼書（配送用）☆下記注意事項についてご確認の上、太枠内をご記入ください。受付番号第号受付日20年月日（曜日）見積発行有の場合見積№検体発送日20年月日（曜日）ご依頼者（ご連絡先）(ﾌﾘｶﾞﾅ)会社名：所属：（事業部，部，課）TEL：携帯TEL：急ぎの場合のご連絡先住所：〒役職：(ﾌﾘｶﾞﾅ)氏名(姓)(ﾌﾘｶﾞﾅ)(名)様FAX：ご記入後再度ご確認ください。ご請求先会社名：上記の「ご依頼者」様と異なる場合ご記入下さい。所属：TEL：住所：〒氏名：様FAX：ご記入後再度ご確認ください。成績書送付先会社名：上記の「ご依頼

2、者」様と異なる場合ご記入下さい。所属：TEL：住所：〒氏名：様FAX：ご記入後再度ご確認ください。成績書記載の会社名上記の「ご依頼者」様（会社名）と異なる場合はご記入ください。成績書のお渡し方法：郵送・窓口成績書のFAX：要・不要ご依頼目的品質管理、調査研究開発、流通販売、栄養表示、クレーム処理特別用途食品(特定保健用食品)申請、薬事承認申請その他（）検体保管条件室温・冷蔵・冷凍返却をご希望の場合は記入して下さい。検体の種類食品、食品添加物、飲料水、環境水、容器・包装、化学工業品医薬品、医薬部外品、化粧品、医療機器飼料、飼料添

3、加物、ペットフード、その他（）返却するもの（検体･容器）返却方法（窓口･宅配便（着払い））試験期間普通・至急至急の場合、分析試験料金は5割増となります。検体1検体名分析試験項目↓該当する□に｢レ｣をご記入いただくか，□を塗りつぶしてください□特定原材料　スクリーニング試験(定量範囲1～20μg/g)□卵　□乳　□小麦　□そば　□落花生　□甲殻類□特定原材料　定量試験(20μg/gを超える場合も定量いたします。)□卵　□乳　□小麦　□そば　□落花生　□甲殻類□特定原材料　確認試験(定性試験)□卵　□乳　□小麦　□そば　□落花生　

4、□甲殻類□特定原材料に準ずるもの(ELISA法)□大豆（定量範囲1～20μg/g）□ゴマ（定量範囲1～20μg/g）□カシューナッツ（定量範囲2～60μg/g）□特定原材料に準ずるもの(PCR法，定性試験)□りんご　□バナナ　□もも　□キウイフルーツ　□大豆　□くるみ　□やまいも□牛肉　□豚肉　□鶏肉　□さけ　□さば　□あわび　□いか原材料・添加量や理論値など検体に関する注意事項、ご要望等（試験部位･試験方法など）その他のご要望等試験終了予定日月日頃税抜き額消費税額合計金額（前納）【弊センター使用欄】□請求書発行注意事項1：成

5、績書発行後は請求先、成績書上の依頼者名、検体名共に変更できません。2：成績書の再発行は、発行後1年以内に限ります。3：提出された検体・容器は、受付時に返却を求められない限り、廃棄いたします。4：貴社製品以外の商品の依頼はあらかじめご相談ください。5：分析試験の方法は、指定の方法がない場合は各種規格に基づく方法､あるいは弊センターの方法によります。6：分析試験料金の最終決定額は、請求書にてお示しする料金であり､事前にお知らせした料金と異なる場合がありますことをご了承願います。(20101201)東京本部　〒151-0062東京都

6、渋谷区元代々木町52番1号大阪支所　〒564-0051大阪府吹田市豊津町3番1号名古屋支所〒460-0011名古屋市中区大須4丁目5番13号九州支所　〒812-0034福岡市博多区下呉服町1番12号多摩研究所〒206-0025東京都多摩市永山6丁目11番10号千歳研究所〒066-0052北海道千歳市文京2丁目3番彩都研究所〒567-0085大阪府茨木市彩都あさぎ7丁目４番４１号仙台事務所〒980-0011仙台市青葉区上杉2丁目4番46号分析試験依頼書☆太枠内をご記入ください。受付番号第号ご依頼者検体2検体名分析試験項目()検体

7、1と同じ(↑検体1と同じ場合○を記入して下さい｡)原材料・添加量や理論値など検体に関する注意事項、ご要望等（試験部位･試験方法など）()検体1と同じ()検体1と同じ検体3検体名分析試験項目()検体1と同じ原材料・添加量や理論値など検体に関する注意事項、ご要望等（試験部位･試験方法など）()検体1と同じ()検体1と同じ検体4検体名分析試験項目()検体1と同じ原材料・添加量や理論値など検体に関する注意事項、ご要望等（試験部位･試験方法など）()検体1と同じ()検体1と同じ【弊センター使用欄】税抜き額消費税額合計料金（前納）(201

8、01201)