千葉県地域公共交通臨時支援金交付申請書（兼）交付請求書及び申請額算出内訳、支援金振込先doc.doc

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1、（別記第１号様式）第６条千葉県地域公共交通臨時支援金交付申請書（兼）交付請求書令和年月日千葉県知事　様所在地名称代表者名印今後の事業継続を図る上で必要となる車両等の感染予防対策に対応するため、令和　　年度において、下記のとおり千葉県地域公共交通臨時支援金の交付を受けたいので、関係書類を添えて支援金の交付を申請します。また、交付の決定があった場合は、下記の申請金額を請求します。なお、申請内容に虚偽があった場合又は交付対象者に該当しないことが明らかになった場合は、速やかに千葉県知事に支援金を返還することを誓約します。記１申請金額　　　　　　

2、　　金　　　　　　　　　　円２申請額算出内訳（タクシー事業者用）※法人事業者申請用　（１）タクシー車両事業者名　　　　　　　　　　　　（　　枚／全　　枚）№車両登録番号車名型式車検有効期限所属営業所タクシー車両数（Ａ）台Ａの台数10台未満10台以上20台未満20台以上30台未満30台以上60台未満60台以上申請額☐　50千円☐150千円☐250千円☐400千円☐600千円　　　※　１枚で申請しきれない場合は、複数枚に分けて記入すること。　　　※　複数枚に分けて申請する場合は、「タクシー車両数（Ａ）」以下の欄は、最後の表に記入すること。　

3、　　※　「申請額」の欄は、Ａの台数に応じた申請額に☑すること。３　支援金振込先金融機関名支店名預金種別普通　・　当座口座番号口座名義(ﾌﾘｶﾞﾅ)