事前分析検査申込書.doc

《事前分析検査申込書.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、書式②別記様式（第3条関係）　　　　　令和　　　年　　　月　　　日　　　　　（　　　　　年）一般財団法人城陽山砂利採取地整備公社理　事　長　　　　奥　田　敏　晴　　　様＜申請者＞住所氏名　　　電話事　前　分　析　検　査　申　込　書　下記工事の建設発生土について、貴社の埋立処分地に搬入したいので、下記のとおり検査に必要な書類を添えて申込みます。なお、検査の結果にかかわらず、いかなる場合にも検査費用の返還等一切異議申し立てはいたしません。記※＜申請者＞と元請業者が異なる場合のみ記入、元請業者名　（　　　　　　　　　　　　　）1.工事名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2、　　　　　　　　　2.工事場所(地番まで)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3.工事規模　　　　面積　　　　　　　　　　　　㎡　　　発生土量　　　　　　　　　　　　㎥　4.検査費用　　　　３８，０００円(消費税及び地方消費税を含む)※お支払いは、振込を原則とします。5.提出書類・工事請負契約書の写し又は、それに準じるもの・設計書等の写し（発生土内訳と搬出量・工事面積が確認出来るもの）・工事場所の位置図（住宅地図等）6.仮置場の有無有　　・　　無（○をして下さい）※の場合は、別紙仮置場使用誓約書・建設発生土搬入計画書も併せて提出して下さい。7.土壌汚染対策法の区域に該

3、当について〔現在　・　過去〕　　〔要措置区域　・　形質変更時要届出区域〕　無　（○をして下さい）8.現場代理人又　　　　氏　　　　　　名　　　　　は現場責任者　　　連絡先（電話）