建築士会CPD制度参加登録申込書.doc

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1、様式5建築士会ＣＰＤカード再発行申請書佐賀県建築士会会長　殿１．私は、公益社団法人日本建築士会連合会および建築士会が建築士会CPD規則に基づき実施する「建築士会CPD制度に参加し、建築に携わる技術者として必要な能力の開発に資する活動を継続的に行うとともに、その状況を社会に明示することを通じ、公共の福祉の増進並びに自らの知識及び技術の向上を図ることに努めます。２．CPD参加登録に必要な情報について、下記により提出いたします。３．CPD制度を実施するために必要な費用について、建築士会の定める金額を建築士会が定める方法で納めます。　　　　年　

2、　　月　　　日ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　署名（氏名）　　　　　　　　　　　※以下の基本情報・登録情報については、建築士会が行うCPD制度の目的に関連する以外の目的には使用いたしません。１．参加者基本情報勤務先名称所属部署・役職勤務先住所・TEL・FAX・E-MAIL〒TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　E-MAIL自宅住所・TEL・FAX・E-MAIL〒TEL　　　　　　　　　　　　　　FAX　　　　　　　　　　　　E-MAIL会員番号（会員のみ記入）4100000生年月日（西暦）年　　　月　　

3、　日所属団体1.（　　　　）建築士会　　2.JIA　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）資格区分建築士資格1級・番号2級　　　　県　　　　　　号木造　　県　　　　　号施工管理技士資格建築電気工事管工事構造設備設計建築士構造設計1級・番号設備設計1級・番号建築設備士番号その他資格再発行の理由１．紛失　　　　　　　　２．名前の変更　　　　　　　３．資格区分の変更　４．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）２．建築CPD情報提供制度の利用希望の有無　建築士会CPD単位を（公財）建築技術教育普及センターでも利用

4、する場合申し込みが必要です。1または2に〇を付けてください。その他資格のみ保有の方は利用できません。１．希望する（希望する場合はデータ提供費として年間550円が課金されます）　２．希望しない３．カード再発行費用納金明細会員非会員ＣＰＤカード再発行費　A770円1,650円　カードが出来上がるまで、2ｹ月～3ｹ月程度要します。お急ぎの方は事務局へその旨お知らせください。カードの受け取り方法　B窓口　　0円　　　郵送　　520円納入金額合計　　　　A+B　　　　　　　　　　　　円納入方法　　　　　郵便振替の場合　01790-8-38421　

5、　銀行振込の場合ゆうちょ銀行　一七九（ｲﾁﾅﾅｷｭｳ）店　当座　0038421口座名義一般社団法人　佐賀県建築士会※振込手数料のご負担をお願いします。