依托循证回归实践稳定性冠心病患者需要积极降脂治疗

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1、依托循证，回归实践——稳定性冠心病患者需要积极降脂治疗胡大一教授北京大学人民医院内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病斑块进展过程：传统的基于动脉造影的模型NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定性心绞痛心肌梗

2、死猝死稳定性心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄ACS临床上的冠心病类型不稳定型心绞痛急性心肌梗死（有或无ST段抬高）心源性猝死稳定性冠心病稳定型心绞痛有心肌梗死病史*有冠脉血运重建病史**在TNT研究中，指1个月前有心肌梗死病史或有冠脉血运重建病史王吉耀等，7年制规划教材《内科学》2003年版，P245，人民卫生出版社LaRosaJC,etal.NEnglJMed.2005,352稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视患病率高发生心梗和猝

3、死风险高EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381Framingham心脏研究：稳定型心绞痛患者发生心梗和猝死的风险大男性心绞痛患者的心梗和猝死发生率Circulaion.1993;88:2548-2555.心梗和猝死发生率(%)从冠心病发病机制看稳定型心绞痛患者的潜在心血管风险ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变CurrOpinCardiol21:492–502.········冠脉动脉粥样硬化斑块不稳定，发生破裂主要心血管终点死

4、亡心血管终点因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少稳定型心绞痛患者：存在多个不稳定斑块IntJCardiol.2005Jul10;102(2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。Circulation2004;110:928-933稳定型心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=122)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)检测手段：IVUS用IVUS检测，稳定型

5、心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率31％稳定性冠心病＝斑块稳定稳定性CHD与ACS有共同的病理机制：动脉粥样硬化斑块形成及斑块破裂冠脉粥样硬化ACS急性心肌梗死不稳定型心绞痛猝死稳定性CHD稳定型心绞痛严重狭窄需血运重建PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27SACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58％北京，1994-2002年追本溯源，积极他汀治疗稳定斑块，是改善ACS和稳定性CHD患者预后的根本积

6、极他汀治疗稳定斑块稳定斑块ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431降低LDL-C抗炎症抗氧化……外膜脂质核脂质核外膜不稳定斑块研究研究人群干预措施检测部位检测手段随访时间斑块改变P值立普妥对照ESTABLISH1ACS20mg/d常规治疗IVUS-13.1±12.8%vs.-8.7±14.9%<0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs.＋2.7%0.02ASAP3家族性高胆固醇血症80mg/d辛伐

7、他汀40mg/dIMT-0.031mmvs.0.036mm0.0001ARBITER4高胆固醇血症80mg/d普伐他汀40mg/dIMT-0.034mmvs0.025mm0.03GAIN6CHD平均32.5mg/d常规治疗ICUS显示斑块稳定TWINS510-20mg/dIVUS显示斑块消退*阿托伐他汀是唯一进行了“头对头”影像学研究的他汀类药物1.ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068.2.NissenSE,etal.JAMA.2004

8、;291:1071-1080.3.SmildeTJ,etal.Lancet2001;357:577–81;4.TaylorAJ,etal.Circulation.2002;106:2055-2060;5.7.2007ACC会议摘要众多研究表明立普妥能显著稳定逆转斑块研究显示：稳定性冠心病患者积极他汀治疗，可稳定斑块，更多降低事件！REVERSAL：积极他汀治疗阻断斑块进展TNT、IDEAL：积极他汀治疗更多降低事件1.StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;