积极降脂有效防治冠心病 从治疗指南到临床实践.doc

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1、积极降脂有效防治冠心病从治疗指南到临床实践血脂界常(dyslipidemia)一般是指血清屮的总胆固醇、低密度脂蛋白腹同醇(LDL-C)及甘汕三酯水平高于正常范围及/或高密度脂蛋白miai^-(HDL-C)水平低下。血脂异常也称为高脂血症(hyperlipidemia),主要指血清总胆.固醉/LDL-C水平升高及/或tt油三酯水平升高。流行病学、基础和临床研究均己证实血脂异常与动脉粥样硬化性疾病的关系密切。现就如何依照血脂异常的治疗指南与临床实践屮经常遇到的--些间题作…介绍。以治疗指南指导临床实践，是临床医师面临的挑战。面对患者群体我们肖先需要通过血脂测定判定血脂异常的患者，以及通过危

2、险因素分层，全面评估心血管疾病的危险性，确定心血管疾病的高危患者，然后按照血脂异常治疗指南确定相应的治疗目标，并采取有效的治疗，使血脂水平达标，对于高危患者还须采取强化治疗。一、确定血脂异常及类型对于已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化者；高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者；有早发动脉粥样硬化家族史者；有家族性高脂血症者；有黄色瘤或黄疣者，就诊时必须测定血脂。对于40岁以上男性和绝经期后女性也应考虑行血脂测定。测定的血脂项目包括：总胆固醇(TC),甘油三酯(TG)和HDL-C,LDL-C可以Friedewald公式计算,即LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2或LDL

3、-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5,TG>400mg/dL(4.5mmol/L)时需育接测定。根据血脂水平判定有否血脂异常，以及按照血脂异常简单分型了解其类型：即高月川舌I醇血症、高甘汕三酯血症、混合型高脂血症或单纯低HDL・C血症。二、确定心血管病的高危患者对血脂异常患者首先应按照我国的血脂异常防治建议和美国国家腹固醉教冇计划(NCEP)成人治疗组第三次会议(ATPIII)制定的血脂异常防治指南进行危险分层，依据有无如下危险因素：①LDL・C以外的冠心病的主要危险因素：吸烟，高血压(BP2140/90mmHg或正在接受抗高血压治疗)，低HDL・C«40mg/dl),早发冠心

4、病家族史——男性肓系亲属<55岁患冠心病，女性直系亲属<65岁患冠心病，年龄(男性$45岁；女性$55岁)。②生活方式危险因素：肥胖(体重指数>30/kg/m极高危存在动脉硬化性心血管病，加以(veryhighrisk)(1)多种重要危险因了，尤其糖尿病严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟代谢综合征的多种危险因了，尤其是TG>200mg/dL(2.26mmoI/L)+非HDL-C>130mg/dL(3.38mmol/L)且HDL-C<40mg/dL(1.04mmol/L)急性冠脉综合征,国内定为^28/kg/m2),缺乏体力活动，致动脉粥样硬化性饮食。③新兴的危险因素：脂蛋H(a),

5、同型半胱氮酸，促凝因了，促炎因了，空腹血糖或糖耐量异常。NCEPATPIII提出冠心病等危症的概念，指非冠心病者10年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发冠心病事件的危险>20%,包括糖尿病，症状性颈动脉病，腹主动脉瘤，周围动脉疾病，10年冠心病的危险性>20%(Fnuringham评分)的患者。通过危险分层确定心血管病的高危患者，包括同时有多重危险因素聚集者，冠心病及冠心病等危症，急性冠脉综合征，冠脉血管重建术后患者。2004年对NECPATPIII危险分层的修订建议还提出了心血管病极高危的概念，见表lo表1.2004年对NCEPATPIII关于危险分层的修订建议咼危

6、(highrisk)冠心病：心梗、不稳定性或稳定性心绞痛、PTCA/CABG史、或有临床显著缺血证据冠心病等危症：非冠脉粥样硬化性疾病(周围动脉病、腹主动脉瘤、颈动脉病包括TIA和卒屮)、糖尿病、2+危险因了和10年屮度高危(moderatelyhigh丿Qi巴7C2+危险因素(10年危险10-20%)risk)屮度危险(moderaterisk)2+危险因素(10年危险V10%)低危0-1危险因素(lowrisk)三、确定降脂治疗目标值根据危险分层明确降脂治疗的目标值是治疗成功的首要步骤。我国血脂异常防治建议提出的LDL-C目标水平见表2,NECPATPIII(2004年的修订建议)提

7、出的LDL-C目标水平见表3。表2.我国降脂治疗LDL-C目标水平CHD状况LDL-C目标值TC目标值动脉粥样唤化病(・)冠心病危险因了(・)<140mg/dL(3.64mmol/L)<220mg/dL(5.72mmol/L)动脉粥样硬化病(・)冠心病危险因了(+)<120mg/dL(3」2mmol/L)<200mg/dL(5.20mmol/L)动脉粥样硬化病(+)<100mg/dL(2.60mmol/L)<180mg/dL(4.6