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1、冠心病的治疗－从指南到实践南宁市第三人民医院南宁市心血管专科医院肖永祺心血管疾病死亡位居首位1,700万/年死于动脉粥样硬化疾病占全球死亡总数的1/3，排名第一位80％分布在低中等收入国家我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人，现患心肌梗死200万人北京地区男性急性冠心病事件发病率平均每年上升2.3%。Ref：《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》间质金属蛋白酶C反应蛋白(肝)内皮细胞功能异常泡沫细胞脂纹中层病变粥瘤纤维斑块复合病变/破裂内皮损伤一氧化氮内皮素-1血管舒张脂质堆积粘附分子(ICAM,VCAM)单核细胞粘附巨噬
2、细胞摄取LDL炎症反应持续活跃的巨噬细胞/脂质堆积白细胞聚集细胞因子(IL-6,TNFa,IFNg)氧化LDL高半胱氨酸吸烟高龄高血糖高血压动脉粥样硬化的病理生理学35-45岁45-55岁55-65岁>65岁VascularResistanceCoronaryBloodFolowO2CarryingCapacitySUPPLYFACTORSINFLUENCINGMYOCARDIALO2CONSUMPTIONDEMANDHeartRateContractilitySystolicWallTension心肌缺血血管阻力冠脉血流O2Carrying
3、Capacity供给需求心率心肌收缩力收缩期室壁张力降低氧耗量增加供氧硝酸酯类旁路手术溶栓治疗ß阻滞剂PTCA药物冠脉扩张(硝,钙)钙离子拮抗剂激光,旋切,旋磨主动脉内气囊反搏通过药物或机械方法，改变血流动力学，氧耗，供氧心肌缺血治疗减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用，其中有一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两方面的作用目前减轻症状及改善缺血的药物主要包括三类：β受体阻滞剂硝酸酯类药物钙拮抗剂代谢性药物：曲美他嗪（万爽力）中华心血管病杂志2007年3月第35卷第3期减轻症状、改善缺血的药物治疗
4、建议Ⅰ类：使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯（证据水平B）合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物（证据水平B）减轻症状、改善缺血的药物治疗建议Ⅱa类：当使用长效钙拮抗剂单一
5、治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生（证据水平C）Ⅱb类：可以使用代谢类药物曲美他嗪（万爽力）作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）非药物治疗血管重建治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）冠状动脉旁路移植术（CABG）顽固性心绞痛的非药物治疗外科激光血运重建术增强型体外反搏脊髓电刺激治疗慢性缺血性心脏病的方法:仍然在很大程度上基于经典的“血液动力学”药物世界范围内血运重建治疗数量进一步增加然而:进行PCI或CABG后，仍有相当多的患者存
6、在冠心病症状和发生主要心脏不良事件的危险25年来FDA没有批准过治疗心绞痛的新药为什么要用能量代谢药物？提高心肌能量供应保证心肌作功的需要优化心肌能量代谢,提高氧的利用率保护心肌,防止或减轻缺血所致的凋亡或坏死“心脏不仅是一个泵，而且是一个需要通过代谢获得能量的器官，心肌缺血——代谢性疾病，需要用理想的代谢方案治疗。”——OpieL.心肌缺血的一系列改变：发作的心绞痛只是浮出水平面的冰山顶端，而最早期的缺血改变是代谢变化。Ref：Opie.L.Lancet1999,353:768-769正常心肌代谢特点LopaschukGD,StanleyW
7、C.Circulation.1997;95:313-315.缺血时心肌代谢特点StanleyWC,LopaschukGD,HallJL,McCormackJG.CardiovascRes.1997;33:243-257.OlivierMF,OpieLH.Lancet.1994;343:155-158.缺氧及再灌注状态下代谢途径的变化正常情况糖酵解与葡萄糖有氧氧化失耦联酸中毒，Ca2+，Na+过载心肌耗能增加，心肌损伤心肌收缩低氧状况代谢途径正常情况低氧状况葡萄糖有氧氧化20-50%2-5%游离脂肪酸氧化50-75%80-90%无氧糖酵解5-1
8、0%5-10%万爽力--独特的代谢作用机理部分抑制耗氧多的游离脂肪酸氧化,促进葡萄糖氧化,利用有限的氧产生更多ATP,增加心脏收缩功能减少缺血再灌注时细胞内离子改变
