冠心病高危患者的强化降脂治疗

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1、冠心病高危患者的强化降脂治疗血脂学回顾：对他汀类药物的认识一系列经典他汀研究证明，他汀类药物比其他降脂药物更显著地降低心血管事件危险性他汀带来如此显著的临床获益，很大程度上归功于对LDL-C的降低TopolEJ.NEnglJMed.2004;350:1562-1564.NCEPATPIII中LDL-C目标值危险性分层LDL-C目标值开始改变生活方式治疗LDL-C水平开始药物治疗LDL-C水平冠心病或冠心病等危症（10年冠心病危险性>20％）<100mg/dL(2.6mmol/L)≥100mg/dL(2.6mmol/L)≥130mg/dL(100-129：药物可考虑)2种以上危险因素（

2、10年冠心病危险性≤20％）<130mg/dL(3.4mmol/L)≥130mg/dL(3.4mmol/L)≥130mg/dL10年危险性10-20％≥160mg/dL10年危险性<10％0-1种危险因素<160mg/dL(4.1mmol/L)≥160mg/dL(4.1mmol/L)≥190mg/dL(160-189：药物可考虑)NCEPATP-III.JAMA2001;285:2486-2497.LDL-C目标值还可以更低吗？2520151050冠心病事件百分比（％）LDL-Cmmol/L(mg/dL)2.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4

3、.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防一级预防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组KasteleinJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.观点一：基线LDL-C<125mg/dL降脂治疗不再有效安慰剂普伐他汀CARE研究：基线值LDL-C<125mg/dL的患者主要冠脉事件发生率（％）302520151050012345随访年数3％P=0.85FrankM.Sacks,etal.N

4、EnglJMed1996;335:1001-1009.观点二：胆固醇水平无明显升高的患者降脂治疗依然获益25201510502.3(90)2.8(110)3.4(130)3.9(150)4.4(170)4.9(190)5.4(210)4S-PCARE-PLIPID-P4S-SWOSCOPS-SWOSCOPS-PAFCAPS-PAFCAPS-SLIPID-SCARE-S二级预防一级预防辛伐他汀普伐他汀洛伐他汀立普妥®1.8(70)1.4(50)ASCOT-PASCOT-SHPS-P冠心病事件百分比（％）LDL-Cmmol/L(mg/dL)S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组修改自Kastel

5、einJJP.Atherosclerosis1999;143(suppl1):S17–S21.HPS-S冠心病风险与LDL-C关系曲线延伸的三种可能510152030255070901101301501701904S-SHPS-SCARE-SLIPID-SHPS-PCARE-PLIPID-P4S-P?S=他汀治疗组P=安慰剂治疗组辛伐他汀普伐他汀冠脉事件发生率（％）LDL-C(mg/dl）冠心病高危患者的风险显著升高死亡/非致死MI(%)随访月份不稳定心绞痛/非Q波MI(FRISCII)1612840024681012稳定心绞痛(SAPAT)WallentinLetal.Lancet

6、2000;356:9–16.Juul-MollerSetal.Lancet1992;340:1421–1425.ShepherdJetal.NEnglJMed1995;333:1301–1307.一级预防(WOSCOPS)冠心病高危患者降低LDL-C至更低水平能有更多获益吗？最新的证据REVERSALPROVEITREVERSAL试验设计立普妥®80mg入选患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18个月分支反应IVUS主要终点:通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080.为什么用IVUS来评

7、价？外膜中层外弹力膜边界内膜导管腔导丝导丝影IVUS:正常与病变血管的解剖偏心病变正常血管同心病变IVUS与QCA的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感REVERSAL结果：血脂水平变化*P<0.001vs普伐他汀立普妥®80mg使LDL-C平均降低至79mg/dL-40-30-20-10010立普妥®80mg-50距基线值的改变(%)TC