冠心病患者的降脂治疗策略循证证据-胡大一

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1、解析循证证据，制定冠心病患者的降脂治疗策略胡大一北京大学人民医院2008ACC年会：ACC/ADA首次针对血脂控制发表共同声明同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和DiabetesCareJACC2008;51(15):1512-1524ACC/ADA共同指出：血脂控制力度还需加大危险程度目标值LDL-CNon-HDL-C(mg/dL)ApoB(mg/dL)极高危患者包括：1)已知CVD；2)糖尿病，合并至少一个其它主要CVD危险因素<70mg/dL(1.8mmol/L)<100<80高危患者包括：1)无糖尿病或

2、已知的临床CVD，但至少有两个其它主要CVD危险因素；2)糖尿病，但无其它主要CVD危险因素<100mg/dL(2.6mmol/L)<130<90对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者，推荐的治疗目标值：其它主要CVD危险因素（血脂异常以外），包括：吸烟、高血压、CAD早发的家族史纵观NCEPATP演变：CHD患者的LDL-C达标值lowerandlowerNCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circula

3、tion.2004;110:227-239ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1993200119882004着眼于LDL-C水平，未区分CHD患者CHD患者，LDL-C≤100mg/dLCHD患者，如基线LDL-C<100mg/dL,可选择使LDL-C<70mg/dL为什么对CHD患者，指南推荐的LDL-C目标值越来越低？动脉粥样硬化的病理生理机制临床终点的循证证据内皮功能失调从第一阶段从第三阶段从第四阶段主要为脂质沉积平滑肌细胞和胶原血栓形成泡沫细胞脂纹中间病变粥样硬化纤维斑块复杂病变/破裂卒中TIA心肌梗死

4、心绞痛高血压肾衰周围动脉病PepineCJ.AmJCardiol.1998;82:23S-27S动脉粥样硬化：全身性、进展性疾病斑块进展过程：传统的基于动脉造影的模型NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定性心绞痛心肌梗死猝死稳定性心绞痛不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定性冠心病＝稳定的斑块Circulation2004;110:928-933稳定性心绞痛患者也会发生斑块破裂235名患者：急性心梗(AMI,n=12

5、2)和稳定性心绞痛(SAP,n=113)检测手段：IVUS患者(%)69%31%20%6%多项研究显示：稳定性心绞痛患者中斑块破裂的发生率可高达约30%均用IVUS检测，冠脉中至少一个斑块破裂的发生率：30%InternationalJournalofCardiology2007;114:78-8232.5%Circulation2003;108:2473-247822%JAmCollCardiol2002;40:904-910多个不稳定斑块：稳定性心绞痛患者中可能存在IntJCardiol.2005Jul10;102(

6、2):201-6结论：在稳定性心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。稳定性心绞痛患者的斑块成分与ACS患者相似ChinMedJ2008;121(6):534-539ACS(n=87)和稳定性心绞痛患者(n=52)检测手段：血管内超声虚拟组织学*****P>0.05ACS稳定性心绞痛ECG标志物氧需求增加心肌梗死因心绞痛恶化接受血运重建ST段改变CurrOpinCardiol21:492–502.从病理机制到临床：稳定性心绞痛患者可发

7、展为严重的临床事件········冠脉动脉粥样硬化斑块破裂主要心血管终点死亡心血管终点（“软”终点）因心绞痛住院生活质量心肌缺血氧供减少ACS住院患者中，近60%是既往已确诊的冠心病患者赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告曾确诊冠心病58％北京，1994-2002年对稳定性冠心病患者，如何才能稳定斑块？进展逆转2.7%-0.4%#StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg与基线相比显著进展P=0.001与基线相比无显著差异P=0.98

8、-0.4%REVERSAL研究：阿托伐他汀积极治疗能阻断斑块进展虚线为平均值95%可信区间的上限和下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080LDL-C降低幅度>50%，方能阻断斑块进展20151050-5-10-15-80-70-60-50