内科护理学教案-上消化道大出血护理

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1、上消化道大出血（uppergastrointestinalhemorrhage）[学习目标]1、掌握定义、主要病因。2、熟悉临床表现及诊治要点。3、掌握主要护理诊断及护理要点。4、能结合典型病例按护理程序制定完整护理计划。5、对模拟病人能进行保健指导。[教学时数]2学时上消化道出血——系指Treitz（屈氏）韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血。大量出血——一般指在短期内（数h）失血量>1000ml或循环容量的20%，临床表现呕血和/

2、或黑便，常伴有血容量减少引起急性周围循环衰竭，重者不及时抢救可危及生命。[病因]上消化道疾病及全身性疾病均可引起，临床上最常见的病因是消化性溃疡，食管胃底静脉曲张破裂，急性胃粘膜损害和胃癌，详见P242，略。[临床表现]一般取决于病变性质、部位、出血量与速度。与出血前全身状况如有无贫血、心、肝肾功能有关。(一)呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。呕血——当上消化道出血时，胃内或反流入胃的血经口呕出为之。出血部位在幽门以上者常伴呕血，若出血量少、速度慢亦可无。反之幽门以下如出血量大、速度快，可因血

3、反流入胃内引起恶心、呕血。总之，上消化道出血均有黑粪，但不一定有呕血，而呕血者却一定有黑粪。呕血的颜色取决于出血量和速度，大量而快速，在胃停留时短，呈鲜红色或血块，少而慢出血，血在胃内停时长，经胃酸作用形成正铁血红素所致咖啡色或棕褐色。出现呕血，说明胃内储积血量至少达250～300ml。黑粪——血红蛋白的铁质经肠内硫化物作用形成黑色硫化铁使大便呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大、血在肠内推进快，可呈暗红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。（呕血几乎均伴黑便，而黑便不一定伴呕血；上消化道两者有之，下消化道可仅

4、有黑便）呕吐物及黑便OB呈强阳性。(二)失血性周围循环衰竭：急性大量失血由于循环血容量迅速减少所致。一般表现为头昏、心悸、乏力、突然起立可晕厥、口渴、肢体冷感、心率上升，BP偏低等。严重者呈休克状态：如烦躁不安或神志不清，四肢湿冷，面色苍白、唇绀、呼吸急促，血压下降（SBP<80mmHg），脉压差变窄（<25～30mmHg）及心率增快（>120次/分），若处理不当可致死亡；休克未改善时尿量减少，若补充后尿量仍不增加甚至无尿，急肾衰。本症程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。出血量>1000ml且速

5、度快者，由于循环血容量急剧减少，回心血量不足，导致心排出量降低（P243略）(三)发热：大出血后，多数在24h内出现低热，一般<38.5℃，3～5天。原因不清，可能与血循量减少、急性周围循环衰竭，导致体温中枢功能障碍、贫血等有关。注意寻找有无感染因素。(四)氮质血症：上消大出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。其次，出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，是BUN增高的又一原因。一般于一次出血后数小时BUN开始上升，约24～48小时达高峰，大

6、多不超出6.7mmol/L(大专14.3mmol/L或40mg/dl)3～4天后降至正常。若BUN增高持续超过3～4天，无明显脱水或肾功不全表现，则提示有继续出血或再出血。如无出血，且容量已补足而尿量仍少，是否已肾衰。(五)血象；上消大出血后，均有急性失血性贫血，早期无变化，经3～4h后因组织液渗入血管内，使血稀释才现贫血。贫血程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态等因素。出血24h内网织红细胞即可增高，出现后4～7天可高达5～15％，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。WB

7、C在出血后2～5h升高，可达（10～20）×109/L，血止后2～3天才恢复正常，脾亢可不升高。[实验室及其他检查]1、实验室检查：BloodRT、PC、Hb浓度、血细胞比容、肝肾功能、OB等，有助于估计失血量、观察有无活动性出血，判断疗效及协助病因诊断。2、胃镜：出血后24～48h内紧急检查，可直接观察出血部位、明确病因（是诊断首选方法），同时对出血灶进行止血治疗。3、X线钡剂检查：目前主张在出血停止且病情基本稳定数天后进行。4、其他：选择性动脉造影（DSA）、吞线实验等。（P244）[诊断要点]

8、（一）确诊：1、呕血、黑便、休克等临床表现。2、OB强阳性，Hb、RBC及血细胞比容下降。以上二点可作出诊断。3、必要时器械检查可明确出血部位原因。注意鉴诊：1、早期识别：先休克而未见呕血黑便，应与内出血及其他休克鉴别，及早直肠指检。2、排除消化道以外的出血因素：①排除来自呼吸道出血：呕血与咯血鉴别。②排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问及局检。③排除进食引起的黑便：动物血、铁或铋剂等；注意病史。(二)出血量的估计：（P246）出血量>5ml,OB阳性。出血量>50～