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时间:2017-11-09
《内科护理学第十二节上消化道大出血》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在教育资源-天天文库。
1、第十三节上消化道大出血(uppergastrointestinalhemorrhage)上消化道出血下消化道出血上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道出血,常表现为呕血和便血。上消化道出血胃肝胆胰腺食管十二指肠上消化道大量出血出血部位:Treitz韧带以上的消化道:食管、胃、十二指肠、胰胆、胃空肠吻合术后空肠病变大量出血:短期内超过1000ml或循环血量的20%。临床表现:呕血、黑粪、急性失血性周围循环衰竭。(一)上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指肠疾病:消化性溃疡、急性糜烂性胃炎(三)上消化道邻近器官或组织的疾病(四)全身性疾病(二)门
2、静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病病因(Etiology)食管溃疡食管炎食管癌食管异物损伤胃角溃疡胃体溃疡射血十二指肠球部溃疡出血胃癌急性胃粘膜病变胃毛细血管扩张症(二)门静脉高压门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂门脉高压性胃病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病病因(Etiology)(三)上消化道邻近器官或组织的疾病1、胆道出血2、胰腺疾病3、主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠4、纵隔肿瘤或脓肿破入食管(四)全身性疾病1、血管性疾病2、血液病:白血病、血友病等3、急性感染:流行性出血热、钩体病等病因(Etiology)常见的出血
3、病因:消化性溃疡食管胃底静脉曲张破裂急性糜烂出血性胃炎胃癌Clinicalpresentation临床表现1、呕血与黑粪:特征性表现一般为:恶心→呕血→黑粪食管、胃出血:多为呕血和黑粪。但如出血量小,速度慢,亦可无呕血。十二指肠出血:多仅有黑粪。但如出血量大,速度快,亦可有呕血。呕血多呈咖啡色血红素胃酸正铁血红素黑粪呈柏油样,粘稠而发亮血红蛋白的铁肠内硫化物硫化铁Clinicalpresentation临床表现2、失血性周围循环衰竭表现头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、心率增快、血压偏低、晕厥等严重时呈休克状态:烦躁不安、神志不清、面色苍白、
4、唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉细速、尿少等。Clinicalpresentation临床表现注意:出血后常有便意,上厕所时常发生晕厥。临床表现3、发热:<38.5℃持续3~5天4、肠源性氮质血症3~4天后降至正常。如BUN↑>3~4天:继续出血或再出血休克时间过长或原有肾脏病变→肾衰竭临床表现5、血象变化(1)Hb↓、RBC↓(2)网织红细胞数↑(3)WBC数↑1、胃镜检查:出血后24~48h内急诊内镜检查实验室及其他检查实验室及其他检查2、化验:血常规、血尿素氮、肝功等3、钡剂:在出血停止后且病情稳定数天后进行4、其他:选择性动脉造影适
5、用于内镜及钡剂未能确诊而又反复出血者5、吞线试验:不能耐受X线及内镜检查或动脉造影者可作吞线试验,根据棉线有无沾染血迹及其部位,可以估计活动性出血的部位。(一)上消化道出血诊断的确立诊断根据(1)呕血、黑粪(2)失血性周围循环衰竭表现(3)呕吐物或黑粪隐血试验强阳性(4)Hb↓、RBC↓诊断要点确诊为肝硬化的病人,其上消化道出血原因不一定是食管胃底静脉曲张破裂,部分是消化性溃疡、急性胃粘膜损害或其他部位病变。2、鉴别诊断(1)排除消化道出血以外的因素①鼻、咽喉、口腔出血②咯血③药物、食物引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。(2
6、)上消化道大量出血的早期识别少数患者因出血速度快,早期可无呕血及黑粪,仅有周围循环衰竭表现。直肠指检可发现尚未排出的黑粪,有助于早期诊断。(3)区分上消化道出血与下消化道出血治疗要点(一)迅速补充血容量,纠正休克——放在一切治疗措施之首。立即配血,快速输液,必要时紧急输血。紧急输血指征:(1)体位改变出现晕厥、Bp下降、心率增快(2)SBP<90mmHg(或较基础压下降25%)(3)Hb<70g/L或血细胞比容低于25%。治疗要点(一)迅速补充血容量,纠正休克(二)止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施(1)药物治疗(2)内镜治疗(
7、3)手术治疗(4)介入治疗抑制胃酸分泌药止血机制胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统,抑制血小板因子Ⅲ的活性及血小板聚集,并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。H2受体拮抗剂质子泵抑制剂(1)药物治疗①抑制胃酸分泌药氢氧化铝凝胶20ml,tid~qid30~50mlQ1~2h出血控制后改Q4~6h出血停止12小时后停药。去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml,②局部止血药治疗要点(一)迅速补充血容量,纠正休克(二)止血措施1、非曲张静脉上消化道出血的止血措施2、食管胃底静脉曲张破裂出血
8、的止血措施(2)三腔二囊管压迫止血(3)内镜直视下止血(4)外科手术或TIPS(经颈静脉肝内门-体静脉分流术)(1)药物止血用于药物治疗无效时的暂时止血,以争取时间进行其他有效治疗。①血管加压
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