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1、原发性肝癌介入治疗结合三维适形放疗与单纯介入治疗的疗效比较论文陈建新,代军，杨胜利，彭明尧，徐兴明【摘要】目的比较肝动脉化疗栓塞(TACE)结合三维适形放射治疗(3DCRT)与单纯介入肝动脉化疗栓塞(TACE)对原发性肝癌(PHC)的疗效。方法76例PHC患者分为两组,A组38例(3DCR加TACE,先TACE1～3次,3DCRT45～60Gy),B组38例(TACE2～3次)。介入化疗选用顺铂60～100mg、阿霉素40mg、丝裂霉素20mg。结果A组CR+PR36例,总有效率为95%;B组CR+PR
2、23例,总有效率有60.5%(P0.01)。癌灶体积与疗效有关,PTV(计划靶体积)216cm3者CR7/8,PTV216cm3者CR1/8(P0.01)。结论PHC疗效3DCRT加TACE组优于单纯TACE组。【关键词】肝肿瘤;放射治疗法;栓塞;三维适形放疗;介入治疗肝癌最理想的治疗方法是根治性手术切除,但在就诊时80%1的患者不宜手术。肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌近期缓解率高,被认为非手术治疗的首选疗法,但其远期疗效不够理想。近十年来,.freel;合并肝硬化7例。同期接受单纯TACE的原发性
3、肝癌患者38例(B组)。肝肿瘤直径合并肝硬化5例。两组患者均满足下列条件:(1)卡氏评分(KPS)≥70分;(2)没有明确的黄症、腹水、恶病质及远处转移灶。1.2肝动脉化疗栓塞(TACE)采用右侧股动脉穿刺,插入4～6F的导管,经造影证实导管头位于肝动脉后,给予灌注化疗,一般选择顺铂60～100mg、阿霉素40mg、丝裂霉素20mg。明胶海绵选择性栓塞肝动脉,每4～8周1次。伴有门静脉癌栓者不用碘油和明胶海绵栓塞辅助治疗。肝功能不好者给予阿拓莫兰1.8g静脉点滴注射/日。如治疗中出现恶心、呕吐等反应,给
4、予格拉司琼对症处理。1.3三维适形放射治疗方法所有患者均先行肝动脉灌注化疗(TACE),然后给予3DCRT。TACE与3DCRT间隔一般2周。3DCRT采用上海拓能公司全身三维适形放疗系统(TPS)和北医所生产的BJ-6B6MVX线直线加速器。放射治疗前首先将患者限仰卧位,用真空负压袋将患者体位固定，并同时用腹带、腹块固定其腹部。以减少呼吸时对内脏移位的影响。双手交叉上举置于头顶,这时记录固定体位与治疗床处的数据,在平静呼吸下，行CT的增强扫描,扫描层厚3mm,扫描完成后，将图象数据拷贝到TPS工作站,
5、勾画靶区,三维重建。具体步骤如下:(1)勾画患者体表轮廓、重要组织器官及靶区重建,计划靶体积(PTV)在靶体积(CTV)的基础上向上下外扩1.0～2.0cm,向左右外扩0.5～1.0cm;多发病灶相邻之间≤2cm者按单个病灶勾画靶区,2cm者分别勾画靶区;PTV中心体积为652.8cm3(308.9～896.8cm3)。(2)三维重建后根据靶体积、形状、大小选取等中心,制订适形放射治疗计划,确定处方剂量及重要组织器官剂量;以PTV几何中心为射野等中心,一般采用5～6个适形野。90%等剂量完全覆盖PTV,
6、重要组织器官如脊髓等受照射剂量均控制在可接受的范围之内。(3)治疗计划完成后,在直线加速器上进行模拟验证,确保各治疗参数无误后，实施适形放射治疗。(4)剂量：肿瘤体积小于肝脏体积25%的总剂量应给予56～60Gy.freel时,TACE术后肿瘤坏死率不超过44%。而3DCRT与TACE结合治疗肝癌,可以扬长避短,能够克服TACE的缺点,利用3DCRT精确定位、精确摆位、精确治疗的优势,对栓塞效果不理想的和/或肿瘤边缘实施进一步的治疗,达到综合治疗目的,文献报导取得了较好的疗效6。一方面,TACE可把大部
7、分肿瘤细胞杀灭,使肿瘤缩小,通过缩小放射治疗照射野，提高正常肝脏组织的放射耐受性。另据报道,抗癌药物与超液态碘油混合后,在肝脏肿瘤内可维持相对高的浓度达27天,47天后方下降至正常水平,所以TACE后也可利用栓塞剂中所含顺铂、丝裂霉素8等化疗药物滞留在肝肿瘤内以增加放射治疗敏感性。另一方面,利用3DCRT精确的高剂量照射:(1)可阻断门静脉供血及代偿供血,使TA-CE后复发明显降低。(2)放射治疗与化疗交替进行,能对同一肿瘤中不同亚群细胞发生作用,且化疗使肿瘤细胞周期同步化,减少肿瘤细胞对射线的抗拒性,
8、有利于放射治疗的杀灭作用6。(3)对于一些少血供肿瘤而乳化碘油充盈不良者,3DCRT可针对此部位提高放射剂量,提高肿瘤局部控制率。(4)TACE后行3DCRT使肿瘤内碘油和药物储留时间明显延长,避免了反复用TACE治疗,使肝功能严重受损。在一定程度上,AFP的动态变化可以反应肝癌细胞的增殖情况,本研究两组治疗前AFP升高的53例,治疗后6个月下降达到30例,差异有显著意义(P0.01)。肝硬化不是放疗的禁忌证,只要不是有严重肝硬化伴肝功能损
