《妊娠期巨细胞病毒感染的临床实践指南》解读

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1、《妊娠期巨细胞病毒感染的临床实践指南》解读肖长纪杨慧霞北京大学第一医院妇产科妊娠期孕妇的免疫力降低，一方而可以抑制机体的炎症反应从而增加母体对胎儿抗原容受性，另一方而可能会增加孕妇和胎儿对某些传染性疾病的易感性。因此，一些引起健康成人和儿童轻到中度感染的病原微生物，在妊娠期可能会导致母、胎的严重并发症。另外，妊娠期感染可能导致母婴传播、胎儿先天性感染。巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的发病率（包括原发性和复发性感染）在不同的地域、社会经济状况和种族中存在明显差异。美国妊娠期母体原发性C

2、MV感染的发病率为0.7%~4.0%,而复发性感染的发病率岛达13.5%。国闪尚缺乏相关统计资料。先天性CMV感染是最常见的新生儿先天性感染，为此，本文对美国妇产科医师协会2015年发布的第151号指南［1］中的CMV感染部分进行解读。一、CMV感染的特点CMV是一种广泛存在的双链DNA病毒，主要通过性接触或直接接触受感染者的血液、尿液或唾液传播，平均潜伏期大约为28-60doCMV感染首先诱导机体产生特异性IgM抗体，随后出现IgG抗体。孕妇原发性CMV感染是指孕妇以往未曾感染过CMV,血清学阴性，原发性感

3、染2〜3周后可表现出病毒血症。成人CMV感染通常是无症状的，部分患者可出现畏寒、发热、乏力、肌肉酸痛，白细胞、淋巴细胞增多，以及肝功能异常和淋巴结肿大等类似单核细胞增多综合征的表现。发生原发性感染后，CMV仍然潜伏在宿主细胞中，可导致复发性感染。复发性感染是指潜伏在体P、j的CMV被重新激活，或再次感染外源性其他血淸沏的病原体。二、CMV在母婴间的传播CMV母婴间的传播途径主要包括妊娠期经胎盘传播的宫内感染（称为先天性CMV感染）和阴道分娩时经过生殖道分泌物传播或者产后经乳汁传播给新生儿（称为围产期感染）。宫

4、内CMV感染导致新生儿出现后遗症的风险S大，而后2种方式的新生儿感染多无症状，也不合并严重后遗症。孕妇发生CMV原发性感染后，宮内胎儿感染率高达30%〜40%。尽管妊娠期垂直传播可能发生在妊娠期的任何阶段，但发生在妊娠晚期的CMV感染母婴间传播的风险最大。在妊娠早、屮、晚期，孕妇原发性CMV感染宫A传播发生率分别为30%、34%~38%和40%~70%。但是，妊娠早期一旦发生CMV感染，容易导致胎儿严重并发症。孕妇发性CMV感染宫内垂直传播率仅为0.15%〜2%，导致胎儿受累的情况极为少见。三、先天性CMV感

5、染先天性CMV感染是最常见的新生儿先天性感染，发病率为0.2%~2.2%。大部分罹患先天性CMV感染的新生儿出生时无症状，12%~18%的婴儿会在出生时出现症状或体征，主要包括黄疽、皮肤岀血点、血小板减少、肝脾肿大、发育迟缓、心肌炎和非免疫性水肿等。有临床症状的患儿中，约25%会出现远期后遗症。近30%严重感染婴儿会死亡，65%~80%的存活者可并发严重的祌经系统的后遗症。先天性听力丧失是先天性CMV感染最严重的后遗症。四、妊娠期CMV感染的诊断大多数成人原发性CMV感染是无症状的，因此，识别妊娠期母体原发性

6、CMV感染十分W难。如果妊娠前的免疫状态未知，孕妇原发性CMV感染的诊断应基于特异性IgM抗体的检查。然而，特异性IgM抗体阳性的孕妇只有10%~30%为原发性感染，发性感染孕妇中也可检山IgM抗体，并H原发性感染数月后血清中还可检山IgM抗体，IgM抗体PN性可能还包括IgM抗体假P11性者。妊娠期母体原发性CMV感染的诊断方法：（1）检测孕妇血清抗体水平，间隔3〜4周后重复测定。诊断依据包括血清转化现象（初次血清抗体阴性的孕妇出现特异性IgG抗体），或者IgG抗体滴度增加4倍。（2）IgG抗体亲和力测定：

7、亲和力指数＜30%,提示孕妇CMV感染为近2~4个月内的原发性感染。IgM抗体阳性伴随低亲和力IgG抗体在诊断母体原发性CMV感染方面优于单纯血清抗体检测。除了上述血清学诊断方法外，CMV亦可以通过病毒的分离培养或聚合酶链反应（polymerasechainreaction,PCR）检测感炎的血液、尿液、唾液、宫颈分泌物或母乳乳汁诊断。五、先天性CMV感染的诊断奸娠期母体原发性CMV感染者，或者胎儿超声检查可疑胎儿CMV感染盂要经过产前诊断确诊。胎儿CMV感染超声征象包栝胎儿腹部和肝脏钙化、肝脾肿大、肠管或肾

8、脏回声增强、腹水、脑室扩张、颅A钙化、小头畸形、胎儿水肿和生长受限等。然而，上述征象并不具有特异性，也可以发生于胎儿非整倍体异常等。因此，上述超声检测单一指标预测先天性CMV感染的价值较低。例如，胎儿肠管回声增强预测CMV感染的准确率只有3%。胎儿CMV感染的诊断方法为羊水病毒培养或采用PCR方法测定病毒DNAo羊水培养检测CMV感染的敏感性为70%〜80%,低于羊水PCR测定的敏感性（78%〜98