easl临床实践指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理

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1、2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理欧洲肝脏研究学会前言我们对乙型肝炎（HBV）病毒感染自然史的了解及其相关疾病的治疗正不断改善，自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)[1]之后，已有新的资料可兹利用。本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。本CPGs并未充分涉及预防包括疫苗接种，另外，尽管认识提高，但不确定的区域仍然存在，因此，临床医师、患者以及公共卫生当局必须继续基于不断变化的证据作出选择。背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学

2、证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。慢性HBV感染的疾病谱和自然史是多样化并且是可变的，从非活证据和推荐意见分级(改编自GRADE系统)证据分级注释标记高质量进一步研究不可能改变我们在疗效评估中的信心。A中等质量进一步研究可能对我们在疗效评估中的信心有重要影响，B并且可改变评估。低或非常低的质量进一步研究非常可能对我们在疗效评估中的信心有重要C影响，并且可能改变评估，任何疗效评估都是不确定的。推荐意见分级注释标记强推荐意见影响推荐强度的因素包括：证据质量、推测的患者重要转归，和费用。1弱推荐意见意愿和价值观具有可变

3、性，或更多的不确定性，更可能的弱的推荐。2推荐强度不确定，高费用或资源消耗。24动的携带者状态到进展性慢性乙型肝炎(CHB)，而后者可发展为肝硬化和肝癌(HCC)[2–4]。HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10%[5–8]。宿主和病毒因素，如合并其它病毒感染，特别是丙型肝炎病毒（HCV）、丁型肝炎病毒（HDV）或人类免疫缺陷病毒(HIV)、以及其他合并疾病如酒精滥用和超重，可影响HBV感染的自然史以及抗病毒策略的疗效[2–8]。CHB可表现为e抗原(HBeAg)阳性或e抗原阴性的CHB

4、。在过去的10年，随着HBV感染人群的老化和特定的HBV基因型占优，e抗原阴性的CHB发病率上升，并且在许多地区包括欧洲的病例中占多数[4,9,10]。CHB的发病率和死亡率与持续的病毒复制和进展为肝硬化和/或肝癌(HCC)有关。未经治疗的CHB患者纵向研究表明，在确诊之后，进展为肝硬化的5年累积发病率为8%-20%，未经治疗的代偿期肝硬化患者肝脏失代偿的5年累积发病率约为20%[2–4,11–13]。未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后差，5年生存的可能性为14-35%[2–4,12]。全球的HCC发病率增加，绝大多数是由于持续的HBV和/或

5、HCV感染；目前仍占最常见癌症的第5位，占所有癌症的5%。CHB患者中HBV相关的HCC年发病率较高，当肝硬化明确时，HCC年发病率为2%-5%[13]。然而，HBV相关的HCC发病率因地域而异，且与基础肝病所处阶段和可能暴露的环境致癌物质如黄曲霉素有关。在欧洲和世界其它几个流行率低的国家，人口迁移和移民正改变该病的流行情况和发病率，为降低这一疾病的全球性负担，基础的医疗保健资源是必须的。自然史慢性HBV感染是一种动态过程，其自然史可概括分为5个时期，但这5个时期并非必然是连续性的。（1）“免疫耐受期”特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制

6、（通过高水平血清HBVDNA来反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或无肝脏炎症坏死，无或缓慢的肝纤维化进展[2,3,6,8]。在此阶段，HBeAg自发性阴转率非常低。此期在围产期或1周岁内感染的患儿较常见并且时间更为延长。由于病毒水平高，这些患者有较高的传染性。（2）“HBeAg阳性免疫应答期”特征是HBeAg阳性、与免疫耐受期比较相对较低水平的病毒复制（通过低水平血清HBVDNA来反映）、转氨酶水平升高或波动、中或重度肝脏炎症坏死，与前期比较，更为快速的肝纤维化进展[2–4,6,8]。本期可在免疫耐受数年后出现（耐受部分突破），成年期间感染的

7、患者本期更为常见和/或更为快速的达到，与特定的抗HBV免疫成熟类似，可持续数周至数年，HBeAg自发性阴转率增高，此期终止于出现抗HBe血清学转换。（3）“非活动性HBV携带状态”发生于HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体24之后，其特征为血清HBVDNA水平非常低或检测不到、血清转氨酶正常。在将患者归类为非活动性HBV携带者之前，应最少随访1年的谷丙转氨酶(ALT)和血清HBVDNA水平，ALT至少每3-4个月检测一次，按照惯常的阈值（约为40IU/ml），ALT应持续维持在正常范围内[14]，并且血清HBVDNA低于2000IU/ml

8、。然而，部分非活动性HBV携带者可有HBVDNA水平超过2000IU/ml（通常低于20000IU/ml）伴有ALT水平持续正常[14–17]。HBVDNA<2000IU/ml且