easl指南慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介

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1、2012年EASL临床实践指南；慢性乙型肝炎病毒感染的处理简介杨力译(江西省景德镇市第三人民医院消化内科，江西，景德镇333000)前言自2008年起草并在2009年早期发表的EASL临床实践指南(CPGs)之后，已有新的资料可兹利用。本文稿的目的是更新推荐意见，以优化慢性HBV感染的处理。背景流行病学与公共卫生负担全世界约1/3的人群有既往或现症HBV感染的血清学证据，其中3.5亿人为慢性HBV表面抗原（HBsAg）携带者。HBV相关的终末期肝病或HCC的年死亡人数超过50-100万，并且占当前肝移植病例的5-10%。未经治疗的CHB

2、患者纵向研究表明，进展为肝硬化的5年累积发病率为8%-20%，未经治疗的代偿期肝硬化患者肝脏失代偿的5年累积发病率约为20%。未经治疗的失代偿期肝硬化患者预后差，5年生存的可能性为14-35%。CHB患者中HBV相关的HCC年发病率较高，当肝硬化明确时，HCC年发病率为2%-5%。自然史慢性HBV感染是一种动态过程，其自然史可概括分为5个时期，但这5个时期并非必然是连续的。（1）“免疫耐受期”特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制（通过高水平血清HBVDNA来反映）、转氨酶正常或低水平、轻微或无肝脏炎症坏死，无或缓慢的肝纤维化进展。（2

3、）“HBeAg阳性免疫应答期”特征是HBeAg阳性、与免疫耐受期比较相对较低水平的病毒复制（通过低水平血清HBVDNA来反映）、转氨酶水平升高或波动、中或重度肝脏炎症坏死，与前期比较，更为快速的肝纤维化进展。（3）“非活动性HBV携带状态”发生于HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，其特征为血清HBVDNA水平非常低或检测不到、血清转氨酶正常。作者简介；杨力（1970－），男，副主任医师，研究方向为消化系统疾病的诊治13（4）“HBeAg阴性CHB”可发生于免疫应答期HBeAg血清学转换出现抗-HBe抗体之后，或者在非活动性携带状

4、态数年或几十年之后，其特征为HBVDNA和转氨酶水平周期性波动和活动性肝炎。(5)HBsAg消失后的“HBsAg阴性期”，肝脏内可检测到HBVDNA，提示存在持续低水平的HBV复制。一般情况下，血清中检测不到HBVDNA，而检测的到抗HBc抗体有或无抗HBs存在。指南肝病治疗之前的评估建议慢性HBV感染患者所有的一级亲属和性伴侣检测HBV血清标志物(HBsAg,抗HBc,抗HBs)，如这些标志物阴性，应接种疫苗(A1)。（1）肝病严重程度的评估应包括：生化指标包括谷草转氨酶（AST）和ALT、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶、胆红

5、素；及血清白蛋白和球蛋白，血细胞计数和凝血酶原时间，以及肝脏超声（A1）。（2）HBVDNA检查和HBVDNA水平测定是患者诊断、治疗决策和随后监测的基础（A1）。因为其敏感性、特异性、准确性和宽的动态范围，强烈推荐使用实时PCR定量分析随访(A1)。（3）应系统检查慢性肝病的其它病因，包括合并HDV、HCV和/或HIV感染(A1)；并对合并症进行评估，包括酒精性、自身免疫性、脂肪肝或脂肪性肝炎等代谢性肝病（A1）。（4）常推荐肝活检以明确炎症坏死和纤维化的严重程度，这是由于肝脏组织学有助于判定是否开始治疗（A1）。虽然肝活检是一种侵入

6、性操作，但严重并发症的发生率非常低（1/4000-10000）。重要的是针吸活检样本要足够大，以精确评估肝损害特别是纤维化的严重程度（A1）。有肝硬化临床证据或治疗指征明确而不需要考虑活动性分级和纤维化分期的患者，通常不需要肝活检（A1）。治疗目标CHB的治疗目标是预防疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、HCC以及死亡，改善生活质量和生存率。治疗终点13治疗必须确保一定程度的病毒学抑制，进而达到生化缓解，组织学改善以及预防并发症的发生。（1）在HBeAg阳性和HBeAg阴性患者中，理想的终点是治疗结束后持续的HBsAg消失，有或

7、无血清学转换出现抗HBs，这与CHB活动的完全及最终缓解和长期预后改善有关(A1)。（2）HBeAg阴性患者（基线时为HBeAg阳性患者但有持久的抗HBe血清学转换或者基线时为HBeAg阴性患者），治疗结束后持续的病毒学和生化学应答是一个满意的终点，因为这与预后改善有关(A1)。（3）无抗HBe血清学转换的HBeAg阳性患者和HBeAg阴性患者，长期抗病毒治疗维持病毒学缓解（通过敏感的PCR方法检测不到HBVDNA）是另一个令人满意的终点(A1)。应答的定义两种不同类型的药物用于CHB的治疗，普通或聚乙二醇干扰素（IFN或PEG-IFN

8、）和在本文中统称为NAs的核苷/核苷酸类似物。生化学应答定义为ALT水平正常化，由于随时间的推移，ALT活性常常波动，治疗后应最少随访1年，至少每3个月检测一次ALT，以明确治疗后持续的生化学应答(B1)。