EASL慢性乙型肝炎临床管理指南

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1、旦匾逋复疸堂笾鎏疸堂茎查；Q塑堡!旦筮堑鲞箜!塑!!塑』垦也堕鲤塑她型垡i：垒坠鲤婪型立塑：≥垒：坠：!EASL慢性乙型肝炎临床管理指南EASLcunicalpr躯ticegI矗deUmsma瑚g哪ent0fchmIlichepa6tisBEumpeanAssociation蠡)rtIleStudy0ft11e“ve。张学武李旭译本指南的目的是对优化慢性乙型肝炎(cHB)管理的推荐意见进行更新。指南由临床实践指南专家组制定，并经欧洲肝病学会管理委员会批准。这些指南中的证据和推荐意见根据aHDE系统进行

2、分级，因此推荐意见的力度反映了基础证据的质量。指南中的证据质量分为3个等级水平：高(A)、中(B)、低(C)；GRADE系统对推荐意见提供了2级分类：强(1)和弱(2)(见表1)。越是高质量的证据，推荐意见越强，变异系数和参数选择越大。本指南不涉及预防和疫苗接种。一、流行病学和公共卫生负担目前，全球约占l／3的人群存在既往或现症HBv感染，慢性感染者有3．5亿人。慢性乙型肝炎(cHB)可以表现为HBeAg阳性或HBeAg阴性，HBeAg阳性CHB系野株型HBV感染所致，典型表现在HBV慢性感染的早期。

3、HB如阴性cHB主要由自然发生HBV前C／c基因启动子核苷酸变异的病毒复制所致，多表现为HBV慢性感染的后期。在以往10年内，随着HBv感染的人口老化，HBeAg阴性CHB的流行率明显增高，而且在许多地区包括欧洲，已成为cHB的主要类型。cHB的发病率、病死率与持续的病毒复制并向肝硬化和肝癌的进展有关。cHB后肝硬化的5年累计发生率在8％～20％不等。肝功能失代偿的5年累计发生率大约是20％，而代偿期肝硬化患者的5年生存率大约是80％．86％，失代偿期肝硬化患者预后较差，5年生存率仅有14％～35％。

4、cHB患者中HBv相关性HcC的年发病率较高，肝硬化一旦诊断，HCC的年发病率可以高达2％一5％。然而，HBv相关的HCC发生率存在地域差异，且与基础的肝病阶段相关。二、自然史cHB自然史可被概括地分为5个阶段，但这并非是必然连续的阶段。1．免疫耐受期特征是HBeAg阳性、HBV高水平复制(表现为血清HBVDOI：lO．3760／crm．j．issn．1673-4149．2009．04．001译者单位：236500，安徽省界首县人民医院感染科(张学武)230022，安徽医科大学第一附属医院感染病科(李

5、旭)通信译者：李旭，E-mail：ayliXEl@yahoo．com．衄原文见：JHepalol，2009，50(2)：227-242．·217··指南·DNA高水平)、转氨酶正常或低水平、轻微或没有肝脏坏死炎症以及没有或仅有缓慢的肝纤维化。在此阶段，HBe舨自发阴转的概率较小。在围生期或生命早期感染的个体，此期较常见且时间更长一些。此期由于病毒水平较高，患者具有高传染性。2．免疫活动期特征是HBeAg阳性、低水平病毒复制(表现为血清HBvDNA低水平)、转氨酶水平升高或波动、中重度的肝脏坏死炎症活动

6、以及与前期对比更为快速进展的肝纤维化，此期可以持续数周到数年，另外，此期HB出自发性阴转率增高，此期可发生于免疫耐受期之后的数年，多在被感染的个体迸人成年期后发生。3．非活动的HBv携带状态发生于HBe舷向抗．HBe之后，其特征为血清HBVDNA水平极低或检测不到、转氨酶正常，作为对免疫控制的结果，这种状态标志着良好的远期结果，绝大部分患者发生肝硬化、Hcc的风险均较低。在持续数年的HBVDNA检测不到的情况下，可以出现自发的HBs妇阴转或出现抗．邢s血清学转化，其发生率为1％～3％。4．HBeAg阴

7、性CHB发生于免疫活动期的HBe舨向抗．HBe血清学转化之后，代表cHB自然史的后期。其特征是表现为周期性的再活动，HBvDNA和转氨酶水平波动和肝炎活动。此类患者HBeAg阴性，在前c／c区启动子区域的核苷酸置换而导致HBv变异，不能表达或仅表达低水平的HBeAg。HBeAg阴性的CHB发生病情长久的自发缓解的概率较低。对真正的非活动HBv携带者与HBeAg阴性的c耶处于自发缓解期的患者进行鉴别非常重要，但有时也很困难，前类患者预后良好，发生并发症的风险低，而后者有活动性肝病，进展为进展期的肝纤维化

8、、肝硬化及其相关的并发症(如失代偿期肝硬化和Hcc)的风险较高。对患者进行详细的评估是十分必要的，每3个月检查一次ALT和HBVDNA水平，至少随访1年，可以观察活动期HBe舷阴性的cHB活动波动性。5．HBsAg消失后的HBsAg阴性期肝脏内可以检测到HBvDNA，提示低水平的HBv复制持续存在。一般情况下，当血清中可检测到抗．HBc伴或不伴抗一舳s时，血清中HBvDNA则检测不到。HB&Ag的消失与预后的改善及发生肝硬化、肝功能失代偿及HcC的风险降