髌骨骨折内固定治疗评价

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1、髌骨骨折内固定治疗的评价修玉才解放军第266医院骨科,河北承德 067000关键词:修玉才 综述 任先军 审校  中图分类号 R683.42  文献标识码 A  文章编号 1005-8478(2000)10-0999-03  髌骨骨折是关节内骨折,占全身各部骨折的1.65%[1],治疗上既要求达到骨折解剖复位,又要能抵抗影响骨折固定的应力,以利膝关节术后能够早期功能锻炼。因此,治疗方法是否合理将直接影响膝关节功能恢复。目前治疗方法有多种,尚未取得完全一致意见,本文就膝关节的解剖与生物力学特点以及国内外对髌骨

2、骨折内固定治疗现状作一综述。1 解剖及生物力学特点  髌骨是全身最大的籽骨。其独立位于髌腱之后,并且是伸膝结构中的一个重要功能部分。髌骨位置表浅,只有皮肤、薄层皮下组织及髌前滑囊在髌骨之上,故髌骨易因直接暴力及跌打而受伤。髌骨的主要生理功能有以下几点:(1)保护膝关节,特别是股骨下端关节面及股骨髁。(2)股四头肌腱至髌骨向下展开,成为髌韧带,附着于胫骨粗隆,故髌骨能传递股四头肌的力量。(3)髌骨有车链作用,增加膝的旋转度。(4)保护膝关节在半屈位的稳定性。  髌骨运动由滑动与滚动两部分组成。为测定膝关节不同

3、生理屈曲下髌骨的受力,应用peuleaux[2]、Frankel[3]方法,发现在不同角度下,髌骨的受力、接触位置和接触面积都在不断变化[4]。Smidt[5]报道了各种运动膝屈曲角度下髌骨与股骨远端前表面的接触力,髌股关节接触压力2~10N/mm2,超过了胫股关节2~5N/mm2及其它负重关节所承受的压力。正常作用于髌骨上的力可简单分为张力和压力,在膝伸直时张力最大,而髌股关节受力最小,当膝关节屈曲45°位时髌骨所受张力最大,髌股关节上产生压力即髌股关节作用力最大[6],Coings[7]研究后得出结论,

4、在年青人中当髌骨完全伸直和屈曲时受力由3000N上升至6000N,而作用在髌腱及髌股关节面的作用力达体重的2.5~3.2倍。经Watkins[8]试验证实:髌骨有延长股四头肌力臂帮助伸膝作用,髌骨切除后股四头肌需多付出30%的力量才能完成伸膝动作。综上所述,髌骨有其重要生理及生物力学功能,故多数学者主张尽量保留髌骨并主张手术治疗。2 内固定方法的评价  髌骨骨折的治疗多以手术为主,内固定方法各有其优缺点。治疗原则为尽可能保留髌骨,关节面平滑,内固定适当有力,能早期功能锻炼,以便充分恢复髌骨的功能。主要的内固

5、定方法有以下几种:2.1 钢丝类固定 应用钢丝固定髌骨骨折是一种古老的方法且仍在应用,如钢丝双圈法,环形钢丝法及“U”型钢丝法,取得了一定临床效果,但也存在着许多缺点。钢丝双圈法有断裂失败的可能而渐被淘汰[1],环形及“U”形钢丝固定法其内固定不够坚强,术后必须辅以6~8周以上的外固定,且其本身无法限制骨折块间在膝关节伸屈时的分离移位,术后不能早期功能锻炼,所以即便骨折复位满意,疗效优良率也难以提高。2.2 张力带类内固定 根据骨折发生发展过程,结合生物力学规律,Pauwels曾使用一种髌骨前方金属丝缝合的

6、方法治疗,从而成功地应用了张力带原则,从此张力带钢丝固定成为髌骨骨折首选的固定方法[9]。张力带的经典范例是将钢丝用于横断髌骨骨折外面,让钢丝与股骨髁的支持一起,将股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力性压力[10]。Weber等[11]通过生物力学研究证实所有钢丝捆绑方法中,AO系统的张力带固定方法稳定性最好。经临床研究证实,张力带钢丝固定法有较高的优良率[12]。其缺点是,如两针偏离髌骨中心的距离不相等,则钢丝的稳定性不佳,致固定失效而产生侧方移位。国内发明的胥氏张力带克服了上述缺点,固定作用强

7、,膝关节功能恢复好,骨折可在2.5个月内愈合[13]。2.3 松质骨螺丝钉加张力带法 1994年Burvant等[14]提出了应用松质骨螺丝钉加张力带法治疗横行髌骨骨折,并与单独螺丝钉及AO张力带进行生物力学比较,结果显示:三者均能满足股四头肌最大牵张力,在恒定的牵拉力作用下该方法骨折位移最小。作者认为此方法固定最可靠,能够早期功能锻炼。2.4 中空螺丝钉加张力带法 1997年Carpenter等[15]设计了应用中空螺丝钉与张力带相结合治疗髌骨骨折的新方法,此法应用了2枚直径4.0~4.5mm中空螺丝钉由

8、髌骨上极至下极固定,两螺丝钉间距2cm,骨折固定后再用18号钢丝穿过空心螺丝钉于髌形成“8”字张力带,生物力学测试该方法固定力量强,能够早期功能锻炼,降低了骨质疏松的发生,减少了局部软组织刺激,最适合横断骨折。Goings和Gole[7]及Berg[16]报道了临床上应用此法治疗,获得优良效果。3 临床生物力学比较  临床使用效果各家报道不一,诸多学者进行了临床及生物力学比较。李纯志[17]等,采用“U”形钢丝(

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