老年房颤患者应规范华法林应用

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1、老年房颤患者应规范华法林应用心房颤动（筒称房颤）是老年人群中最常见的持续性心律失常，且老年房颤患者的脑卒中发生率较高，因此降低房颤患者脑卒中风险尤为重要。Meta分析显示，华法林可使房颤患者的卒中风险降低60%,最近的随机研究显示，与抗血小板药物相比，〉75岁的房颤患者应用华法林能更有效降低脑卒中发生率且不增加出血风险。虽然华法林在房颤抗凝治疗中有明显优势，但出于对出血并发症的考虑以及监测INR较繁琐以致于严重了影响华法林的临床应用。国内相关数据表明，中国有800万房颤患者，但房颤患者中华法林的用药比例极不乐观，住院患者中华法林的使用率仅为9.64%，一般人群仅为2%。因此，

2、要提高华法林在临床的利用率，达到降低脑卒中风险且不增加出血风险的双获益，一定要了解老年房颤患者抗凝治疗的出血风险、影响因素及如何预防严重出血等问题。出血风险由患者自身因素和治疗因素决定近十几年的临床研究表明，接受华法林抗凝治疗的老年房颤患者的致命性严重出血［需住院输血〉2袋及致命部位（颅内、腹膜后、脊髓腔内等）出血］发生率为（1.3%〜7.2%）/年。其中华法林出血风险的影响因素主要包括患者本身因素（遗传、年龄、性别、合并症等）和治疗相关因素（抗凝强度、起用时间、INR监测质量和是否存在抗凝与血小板联合应用等）。大量研究显示，随着年龄的增加，患者的出血风险也增加，尤其是彡75

3、岁的患者。Framingham研究证实，华法林治疗房颤，出血率女性高于男性。另一项老年房颤研究发现，女性出血边缘性增高，但是目前尚无临床研究证实女性是出血合并症的独立危险因素。此外，目前有研究显示，至少有30种基因与华法林的作用及代谢有关，如微生素K环氧化物还原酶的A/A型携带者的酶活性减低50%,细胞色素P-450-2C9酶变异型携带者对VKA敏感性增高，此时仅需低剂量华法林即可迗标。如何控制好华法林的抗凝强度，关系到临床疗效和出血风险。颅内出血的发生率随INR增高而增高，当INR为2.0〜2.5时，颅内出血发生率比INR2.5时，则每升高1.0死亡率增高2倍。Hylek研

4、究显示，对于老年房颤患者（平均77岁），INR彡2.0时的出血发生率为99.26%/年。更重要的是，大量的研究显示，新用华法林的早期，特别是前90天是出血高发期。因此，临床医生应及时识别易出血因素并恰当调整药物剂量以减少抗凝治待早期出血。INR达到治疗范围的时间即达标时间是评价抗凝质量的重要指标，因为迗标时间与出血率和血栓形成率密切相关。1960〜1999年完成的31项随机临床研究汇总分析结果显示，华法林低强度抗凝（INR3项者就属于高危患者，其严重出血率迗5.4%〜9.0%o•慎选高龄患者的INR范围。据AHA/ASAC、ACCP8及我国专家共识，房颤抗凝治疗INR目标值为

5、2.0〜3.0,靶目标为2.5;〉75岁老年人INR为1.5〜2.5。据301医院的经验，在＞75岁患者中INR为1.5〜2.0,中位数为1.8,＞80岁老年人INR最好＜1.8。•用药开始2周内需2次/周测定INR，然后减少1次/周，INR稳定后可1次/月。要密切观察出血征象（尤其是用药后3个月内），还要教育患者了解并尽量不用影响华法林疗效的食物和药物。对于无条件定期监测INR者，勿用华法林治疗。•合并冠心病的老年房颤患者的抗血栓治疗有3种方案:单用阿司匹林，单用华法林，阿司匹林联合华法林。年龄＜75岁，不合并其他卒中高危风险者可单用阿司匹林（75〜325mg），合并稳定型

6、冠心病的老年房颤患者单用华法林（INR1.5〜2.5）能获得满意抗栓效果。在急性冠脉综合征期间，必须应用抗凝与抗血小板药物，可根据患者情况联用阿司匹林和华法林或再加用氯吡格雷，但须密切观察出血情况，病情稳定后可恢复华法林单用，因为低强度华法林（INR＜2.0）加阿司匹林并不优于阿司匹林单用，而中强度华法林（INR2.0〜3.0）加阿司匹林联合长期应用的获益与出血风险尚缺乏足够的医学证据。接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的老年房颤患者在术前要停用华法林，改用肝素或低分子肝素+阿司匹林和(或)氯吡格雷，但术后应尽早恢复华法林+氯吡格雷治疗，至少用9〜12个月。如病情稳定无冠脉事

7、件发生，此后可长期单用华法林。药物洗脱支架(DES)术后，出血风险高者也可用阿司匹林+氯吡格雷，预防卒中疗效优于单用，但效果不如华法林。•基因型测定与计算机推算剂量。2007年美国FDA推荐医生在应用华法林前给患者做VKORC1和CYP2C9基因型测定以便更好地选择华法林初始剂量；计算机(PARMA5,ADWAC)推算华法林剂量与医生经验选择剂量相比，可提高INR迗标率并减少静脉血栓事件，但房颤患者终点事件下降并不显著(7.6%,P=0.l)o•注意与华法林有明显相互作用的药物。华法林治疗局限性催生新型