2017慢乙肝指南解读

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1、2017年版乙型肝炎防治指南解读自2003年至今，EASL指南经历四次更新2012年2009年2017年2003年2017年4月19-23日，第51届欧洲肝病年会在荷兰阿姆斯特丹召开.发布了最新版的乙肝防治指南。新版指南最引人注目的变化：乙肝自然史的更新。新版指南取消了过去十几年来我们常说的乙肝自然史分期：免疫耐受期、免疫清除期、低复制期和再激活期。取而代之的是：HBeAg阳性慢性HBV感染、HBeAg阳性慢性乙型肝炎、HBeAg阴性慢性HBV感染、HBeAg阴性慢性乙型肝炎和HBsAg阴性期。2017年欧洲肝病年会指南最大的亮点：乙肝自然史的更新分期病毒学

2、特征生化改变组织学特征HBeAg阳性慢性HBV感染HBeAg阳性，HBVDNA高载量(veryhigh)，高水平的HBV整合。肝功能持续正常(<40IU/L)肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阳性慢性乙型肝炎HBeAg阳性，HBVDNA高载量(high)肝功能异常肝脏组织学有中-重度的炎症和加速进展的纤维化HBeAg阴性慢性HBV感染抗HBe抗体阳性，HBVDNA载量无法检测或低拷贝(<2000IU/L)肝功能持续正常肝脏组织学没有炎症或者纤维化HBeAg阴性慢性乙型肝炎抗HBe抗体阳性，HBVDNA持续或波动性地中~高载量肝功能持续或波段性的异常肝脏组

3、织学显示炎症和纤维化HBsAg阴性期HBsAg阴性，抗HBc抗体阳性，伴或不伴有抗HBs抗体阳性，通常HBVDNA不可检测肝功能持续正常可在肝脏内检出HBVDNA(cccDNA)慢性HBV感染患者的自然史及评估慢性乙肝的临床进展与结局慢乙肝相关肝硬化的发生率及影响因素慢乙肝相关HCC的发生率及危险因素抗病毒治疗更积极治疗目标治疗的主要目标在于阻止疾病进展和HCC的发生，提高生存率和生活质量抗病毒治疗的额外目标在于预防母婴传播，HBV再激活，以及HBV相关肝外表现的预防和治疗。治疗终点治疗的主要终点有价值的终点理想终点HBVDNA的长期抑制；HBeAg消失，伴

4、或不伴有HBeAg血清学转换；HBsAg消失，伴或不伴有HBsAg血清学转换额外终点为生化学应答，ALT复常；治疗适应症1. HBeAg阳性或阴性CHB定义为HBVDNA＞2000IU/ml，ALT＞正常值上限（ULN）和/或肝脏至少存在中度坏死性炎症或纤维化。所有这类病人均应接受治疗（1/Ⅰ）。2.代偿期或失代偿期肝硬化病人，只要检测出任何水平的HBVDNA，不论ALT水平如何，均需给予治疗（1/Ⅰ）。3. HBVDNA＞20000IU/ml且ALT＞2×ULN的病人，不论纤维化程度如何，均应开始治疗（1/Ⅱ-2）。4. HBeAg阳性慢性HBV感染定义为

5、ALT水平持续正常，HBVDNA高水平。这类病人如果年龄超过30岁，则不论肝组织学损害严重度如何，可以给予治疗（2/Ⅲ）。5. HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有肝细胞癌（HCC）或肝硬化家族史，且有肝外表现的病人，即使不满足典型的治疗适应证，可以给予治疗（2/Ⅲ）。未治疗患者的监测HBeAg阳性年龄<30岁至少3-6个月随访一次（证据II-2级，推荐1级）HBeAg阴性HBVDNA<2000IU/mL6-12个月随访一次（证据II-2级，推荐1级）HBVDNA≥2000IU/mL第一年每3个月，之后每6个月随访一次（证据III级，推荐1级）对核苷类药物

6、（Nas）的推荐意见更清晰NAs对CHB初治患者无论肝脏疾病严重程度，长期治疗应选择高耐药屏障药物（证据等级I，推荐等级1）。单药治疗优选方案为ETV、TDF和TAF（证据等级I，推荐等级1）。CHB治疗不推荐选用LAM、ADV和LdT（证据等级I，推荐等级1）。优选ETV或TAF而不是TDF*的情况年龄＞60岁骨病肾功能改变eGFR<60min/ml/1.73m2尿白蛋白>30mg或中度蛋白尿低磷血症（<2.5mg/dl）透析长期使用激素或其他降低骨密度的药物骨折史骨质疏松应用ETV、TDF或TAF治疗患者的安全性监测所有NAs治疗的患者应定期评估ALT和

7、血清HBVDNA（证据I级，推荐1级）对于ETV、TDF、TAF治疗期间的肾脏安全性问题，指南给予了明确的推荐：推荐意见任何NAs治疗的具有肾脏疾病风险的患者定期监测包括eGFR和血磷水平在内的肾功能水平。（证据II-2级，推荐1级）TDF治疗的无论是否有肾脏风险的患者TDF治疗的具有肾或骨损伤发生风险和/或已经发生肾或骨损伤的患者考虑换用ETV或TAF治疗，取决于既往LAM暴露情况。（证据II-2/I级，推荐1级）肾脏高风险包括以下一种或多种因素：失代偿期肝硬化，eGFR<60ml/min，未控制的高血压，蛋白尿，未控制的糖尿病，活动性肾小球肾炎，同时服用

8、肾毒性药物或实体器官移植非肝硬化的HBeAg阴性患者