新农合支付方式改革(刘永华教授

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1、新型农村合作医疗支付方式改革改革新农合支付方式的重要性——控制医疗费用是保证新农合基金合理有效使用，提高新农合保障能力，防范基金运行风险，提高参合农民受益水平的关键环节。——控制费用的根本措施是建立医疗机构费用自我约束机制和新农合基金风险分担机制。——建立费用控制机制必须通过改革支付方式实现。新农合支付方式改革迫在眉睫势在必行重中之重支付方式的概念支付方式是指医疗费用付费方，对医疗服务提供方（定点医疗机构）所提供的医疗服务进行费用结算的方式。新农合的付费方包括：新农合经办机构和参合农村居民。按照政策规定，经办机构对参合农村居民的

2、医疗费用给予补偿，参合农村居民缴纳自付费用。支付方式的种类1、按项目付费2、按单元付费（门诊人次、住院人次、住院床日）3、按病种付费（单病种定额、单病种最高限额）4、按人头付费（按服务对象数及平均每人需要提供服务的种类、数量及价格，确定支付费用总额）5、总额预算（本意是指医疗费用总额预算，而新农合实行的是补偿总额预算）6、混合支付等新农合支付方式改革新农合支付方式改革，是通过推行总额预付、按病种付费、按单元付费、按人头付费等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变。其核心是由后付制转向预付制，充分发挥医保

3、作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。改革支付方式的目的1、建立医疗机构自我控费机制，加强内部管理，规范服务行为，提高服务质量，降低服务成本，控制医疗费用不合理增长；2、提高新农合基金使用效率，保障新农合基金运行安全，提高新农合制度保障水平，保障新农合制度稳定、健康、可持续发展；3、提高参合农民受益水平，减轻参合农村居民医疗费用负担。支付方式改革必须实现两个全覆盖医疗机构全覆盖所有病种全覆盖支付方式选择各种支付方式都有各自的长处和不足；都有特定的使用环境和条件。选择原则：因地制宜；简便易行，操作性强；综合配套，相辅相成；

4、与管理水平相适应。一、按项目付费按项目付费是指病人在医疗中，按其接受服务项目(诊疗项目、药品使用等)的数量及价格计算医疗费用，然后由支付方向定点医疗机构支付费用。按项目付费是最传统的医疗费用支付方式，是对医疗机构最没有约束力的付费方式。优点：①易被各方理解，便于操作；②收入与所提供的服务项目和数量挂钩，医疗机构易于接受；③医疗机构和病人选择诊疗服务和药物的余地较大，易于满足病人要求；④管理机构可获得详细的医疗服务信息，便于了解医疗服务提供情况，做好管理工作。缺点：①由于提供的服务越多，医疗机构收入越高，易诱导需求，刺激定点医疗机

5、构过度提供服务、提供高档次、高收费项目，甚至自立和分解项目乱收费（His系统），造成费用不合理增长；②由于医疗服务项目种类繁杂，经办机构审核工作量大，管理成本高；③在这种支付方式下，医疗机构缺乏成本控制意识，会竞相甚至盲目引进高精尖诊疗设备和技术，造成医疗资源浪费。监管策略：①加强职业道德教育，规范医疗服务行为，坚持因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。②实行临床路径管理，严格执行诊疗护理常规、规范。③严格执行新农合报销药物目录、诊疗项目目录，规定目录内药品和诊疗项目费用应达到的比例；对使用目录外药物和诊疗项目，实行

6、事先告知，履行病人同意签字手续；对违反规定所发生的补偿费用，实行由定点医疗机构承担的管理办法。④科学合理地制定医疗收费价格，对药品、卫生材料实行统一采购，统一定价，统一配送，降低药品和卫生材料费用在医疗总费用中所占比重，推行药品零差率销售。⑤严格审批、审核制度。对二、三线药品、特殊药品、特殊检查、特殊治疗实行分级审批制度；对出入院标准、药品使用、诊疗服务、收费情况进行严格审核和合理性评价。⑥实行限额管理。包括：次均门诊、住院费用，日均住院费用，平均住院日，单病种费用定额或最高限额等。⑦实行民主监督。定点医疗机构公开、公示医疗收费

7、和药品价格，实行医疗费用一日清单制；新农合经办机构定期公示定点医疗机构医疗收费、单病种费用、药品使用和参合患者补偿受益等情况，主动接受群众和社会监督。二、按单元付费按服务单元定额付费方式。服务单元：住院床日、出院人次、门诊人次等。按床日付费：根据预先测算确定的各医疗机构平均住院床日费用标准，乘以该医疗机构病人住院总天数，向定点医疗机构支付住院费用。按出院、门诊人次付费：根据预先测算确定的各医疗机构次均住院或次均门诊费用标准，乘以该医疗机构住院人次或门诊人次数，向定点医疗机构支付住院或门诊费用。优点：①支付标准固定，由医疗机构包干

8、使用，能促使医疗机构降低服务成本，控制不必要、不合理的药品使用和诊疗服务，降低医疗费用。②实行单元付费，支付费用时经办机构不需对药品和诊疗项目逐一审核，管理简单，有利于提高工作效率，降低管理成本。缺点：①由于医疗机构提供的服务单元数量与其收益成正比，可能引发医疗