新农合支付方式改革修订

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1、莒南新合办发[2011]4号莒南县新农合门诊统筹基金支付方式改革实施办法(修订)为进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，促进医疗机构科学管理，规范医疗行为，提高服务质量，控制医药费用不合理增长，保障新农合基金使用安全，提高新农合基金使用绩效，按照中央、省、市要求，结合我县实际，2011年在全县开展新农合门诊统筹基金支付方式改革试点工作，具体实施办法如下：一、目标和任务新农合支付方式改革，即改革医疗费用支付方式，实现从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐步转向按单元、按病种、按人头支付的医疗费用预付制的过程。目

2、的进一步完善新农合制度，提高新农合基金使用绩效，并通过新农合支付方式的引导和制约，进一步推动农村医疗机构运行机制改革和服务模式转变，进一步促进基本药物制度的顺利实施。二、门诊统筹基金分配办法县合管办按照“9年初预算、阶段补偿、绩效考核、总额控制、超支不补、结余下转”的原则，将门诊统筹基金以总额预付的方式分配给乡镇卫生院包干使用，用于县内参合农民在本院（含辖区定点村卫生室）的门诊医疗费补偿，县合管办每季度与乡镇结算一次。季度门诊基金如果结余，结余部分滚存到下一季度使用，季度门诊基金如果超支,超支部分由乡村两级定点医疗机构承

3、担，但乡镇卫生院不得再将门诊费用总额控制指标分解到本院各临床科室和新农合定点卫生室。（一）基金构成与分配原则：新农合基金分为门诊统筹基金、住院统筹基金和风险基金三部分，县合管办根据上级要求结合我县实际确定门诊统筹基金的比重，2011年，年度新农合基金总额的25%为门诊统筹基金。门诊统筹基金的20%做为二次考核基金，用于抵御全县门诊基金透支风险，并在年度结束时结合全县质量考核情况“以奖代补”。将门诊统筹基金的80%做为试点基金用于门诊支付方式改革，试点基金分成“固定支付基金（占试点基金的80%）”和“考核基金（占试点基金的

4、20%）”两部分，分别依照一定的分配标准和考核工具分配到各乡镇卫生院。门诊基金分配示意图：年度新农合总基金（风险金提取后）住院统筹基金（75%）门诊统筹基金（25%）二次考核基金（20%）门诊试点基金（80%）全县固定支付基金（80%）全县考核基金（20%）9全县固定支付基金×乡镇参合人数／全县合人数÷4（全县考核基金÷4）×乡镇季度门诊报销费／全县季度门诊报销费－按人头支付方式质量考核工具考核所扣资金乡镇季度考核基金乡镇季度固定支付基金（二）乡镇季度固定支付基金：某乡镇常规拨付的一个季度的门诊预拨基金，此部分基金不在考

5、核范畴，在季度初可计算和预拨，具体分配方式：全县固定支付基金均分在4个季度（除4）得到全县季度固定支付基金，全县季度固定支付基金再乘该乡镇参合人数占全县参合人数的比重得到该乡镇季度固定支付基金。计算公式如下：乡镇季度固定支付基金＝（全县固定支付基金÷4）×乡镇参合人数／全县合人数（三）乡镇季度考核基金：乡镇一个季度的考核基金，在季度运行结束时方可结算拨付。具体分配方式：全县考核基金均分四个季度（除以4）再乘以该乡镇季度门诊补偿基金占全县季度门诊补偿基金的比重，再剔除通过“按人头支付方式质量考核工具”考核所扣资金，最后得到

6、该乡镇一个季度的考核基金。计算公式如下：乡镇季度考核基金＝（全县考核基金÷4）×乡镇季度门诊报销费／全县季度门诊报销费－按人头支付方式质量考核工具考核所扣资金（四）二次考核基金：县合管办每年年底对乡镇卫生院（含辖区定点村卫生室）进行年度考核，根据全年服务量、服务质量、参合农民满意率、投诉次数、违规违纪行为等内容综合打分，9按照排名先后及分值“以奖代补”。三、门诊服务质量考核质量考核小组负责门诊服务质量考核，县质量考核小组负责对乡镇卫生院和村卫生室随机抽样考核，考核的核心内容是诊疗和用药的规范性。实行月度考核与季度考核相结

7、合，随机抽取的考核样本卫生室考核结果即代表本乡镇所有卫生室水平，考核结果与乡镇季度考核基金支付挂钩。考核办法见附件1《乡村门诊服务按人头支付质量考核办法》，县质量考核小组见附件2《莒南县新型农村合作医疗支付方式改革质量考核小组》。四、工作要求要充分认识新农合门诊支付方式改革的重要性，县、乡要分别建立健全领导组织和质量考核小组，精心组织，加强领导，确保支付改革顺利进行。要强化乡镇合管办的功能定位，转换基层医疗卫生机构运行机制，控制医药费用不合理上涨，推动新农合向精细化管理迈进。要严格季度固定支付基金的管理和规范使用，加强对

8、辖区内定点医疗机构的监控，使有限的新农合基金发挥最大的社会效益。五：其他（一）本办法自二〇一一年七月一日起开始实行，原《莒南县新农合门诊统筹基金支付方式改革实施办法》莒南新合办发[2011]1号文同时废止。（二）本办法由莒南县合作医疗管理办公室负责解释。附件1：乡村按人头支付方式质量考核工具附件2：新型农村合作医疗支