夏北海新农合制度建设和支付方式改革的实践与思考页

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1、新农合制度建设和支付方式改革的实践与思考安徽简要省情：安徽地处华东腹地。因长江、淮河穿境而过，习惯上按自然位置分为皖南、皖中、皖北三个地理区域，三个区域的人口、经济、文化差异明显。全省辖16个市105个县（市、区），总人口6400万，其中，农业人口约5000万。过去经济底子较薄，近几年经济增长速度较快。各级政府对民生的投入基本能够按照国家的要求和部署落实。医改推进的力度和广度都较大。新农合制度从2003年试点、2008年全面覆盖到目前的制度逐步完善，已经走过12个年头，一直坚持“积极稳妥”的指导思想，围绕“打基础、立规范、建机制、可持续”的发展思路开展工作。一、安

2、徽新农合已经开展的主要工作二、安徽新农合正在开展的工作进展三、对医保（新农合）支付方式改革的思考和建议。一、安徽新农合已经开展的主要工作（一）相对统一并逐年完善新农合住院补偿政策（二）全面普及门诊统筹，实行总额预算管理（三）信息系统全省联网，全省实现即时结报“一卡通”（四）强化费用控制，保护基金安全（五）积极稳妥扎实推进新农合支付方式改革（六）推进城乡居民医保制度合并（一）相对统一并逐年完善新农合住院补偿政策因全省各地筹资标准基本一致，2008年全省统一了新农合报销药品目录和诊疗项目名录，对住院补偿起付线、政策性补偿比、大病保底补偿、住院分娩、意外伤害、慢性病门诊

3、补偿等基本要素做了相对统一的规定。以后，根据筹资水平的提高,逐年进行微调和修订。2011年起，根据各定点医疗机构上一年度次均住院费用水平和可报费用水平，按照统一的公式计算起付线。不同医疗机构的起付线差距很大，并根据其费用涨跌和结构变化，一年一调整，增强各级各类新农合定点医疗机构的自我控费意识，促进同城医疗机构之间互相比较和竞争，引导病人选择起付线低的医疗机构就诊。（二）全面普及门诊统筹，实行总额预算管理1、全省统一规定，20种常见慢性病门诊费用按50%补偿的同时，还对9种特殊慢性病大额门诊费用直接比照住院补偿政策执行。2、门诊统筹实现“全省覆盖”。全省100%的乡

4、镇卫生院、100%的村卫生室都纳入了门诊统筹定点，并实现了计算机联网结报门诊费用。“一般诊疗费”纳入门诊基金支付。3、全省实行门诊统筹总额预算管理。以乡镇为单位确定年度门诊基金预算总额。病人的门诊费用报销，由定点医疗机构按规定的补偿比例减免。定点医疗机构定期与县新农合经办机构结算。基金年度实际拨付的总金额原则上不得超过当初的预算总额。4、严格监管，门诊统筹平稳运行。乡村医疗机构药品统一招标、统一配送、零差率销售。由乡镇卫生院对村卫生室的财务实行集中专户管理（分室核算）、票据统一印制、收入统一上交、支出统一报批，做到处方、发票、药品进销台账、收支账目等互相印证。（三

5、）信息系统全省联网，全省实现即时结报“一卡通”1、新农合信息系统全面建成、全省联网。1个省级平台连接87个县级平台，覆盖省、市、县、乡、村五级医疗卫生机构，实现了在网络直视下实时监控各级各类定点医疗机构的诊疗收费情况。2、在信息系统实现全省联网的基础上，省市级医院即时结报“一卡通”迅速在全省推开。开发了一套能兼容不同类型的卡和不同读卡标准的“一卡通”系统，无论是IC卡、磁卡、射频卡，还是“二代身份证”，轻轻一刷，报销结算瞬间完成。参合农民在省市级医院住院，只需交纳自付部分的费用（新农合报销部分的费用先由医院垫付，医院定期与县级经办机构结算），出院结账时多退少补，在

6、办理出院手续的同时办理报销结算手续，极大地方便了参合农民报销。3、积极与省外医院开展即时结报。在省卫生厅引导和推动下，已有21个统筹地区与27家省外医院开展跨省即时结报。每年约4万多名新农合患者享受省外医院即时结报服务。按比例计算，1/4的统筹地区开展了跨省结报业务，外省住院的我省新农合患者1/4享受到即时结报带来的便利。4、加快推广使用二代身份证就诊。目前已有60%的县实现“二代身份证”刷卡就医，逐步告别IC卡。（这是大势所趋）5、全面推进新农合短信平台建设。在新农合信息系统的基础上，与省移动公司合作，建设新农合短信平台。将与参合农民密切相关的新农合政策定期发送

7、到农民收集上，将预警药品、预警医院、违规医院名单定期发送给参合农民，将报销转账信息及时发送给参合农民。（四）控制费用不合理增长1、通过全省联网的新农合信息系统及时精确监测和监控各定点医疗机构的住院费用水平、结构和涨幅的变化，将同级同类的各家定点医疗机构的数据每季度定期进行对比分析、排名通报。对“三费”（药费、材料费、检查费）住涨幅过大（超过10%）、可报费用占住院总费用的比例过低的医疗机构，从“总额预算管理”的基金分期拨付款或“即时结报”的定期回款中适当扣减，以示惩戒。2、坚持实行暗访制度。省农合办根据举报或监控线索，不打招呼直接深入基层医疗机构甚至农户调查，将情

8、况反馈给当