经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变

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1、经眉弓眶上锁孔入路切除前颅底和鞍区病变【关键词】眶上锁孔入路前颅底鞍区1971年RI及增强检查。肿瘤最大直径小于4cm者20例，其中垂体瘤6例，鞍结节脑膜瘤9例，鞍膈脑膜瘤3例，嗅沟脑膜瘤2例；大于4cm者8例。1.3病理结果所有病例标本均行病理切片检查，其中垂体瘤12例，鞍结节脑膜瘤11例，鞍膈脑膜瘤3例，嗅沟脑膜瘤2例。1.4手术方法除常规显微手术设备及器械外，还需准备锁孔手术专用设备，如高速磨钻、神经内镜(0°、30°、70°)等。根据术前头颅CT、MRI检查确定锁孔手术入路的位置、方向与角度，并拟

2、定个体化手术操作细节，做好处理意外的准备。手术前不剃眉，不剃头，余术前准备同常规脑外手术。手术在全麻下进行，取仰卧位，头架固定，头部向对侧旋转10～60°，旋转角度根据病变的具体位置进行调整（鞍区病变如垂体瘤，头部向对侧旋转10～20°，鞍上和鞍后的病变如鞍结节脑膜瘤旋转20～40°，前颅底中线病变如嗅沟脑膜瘤旋转40～60°）。头部后仰10～20°，以利于额叶底面自动回缩。眼内用氯霉素眼膏涂敷，防止消毒液灼伤角膜。碘伏消毒皮肤。沿眉弓顺皮纹方向切开皮肤至骨膜，切口内侧起自眶上孔外侧，以不出眉毛为准，需要

3、时延伸数毫米达额颧区眉毛外侧的延长线，应沿皮纹方向延长。将骨膜向发际方向推开，弹性钩牵开皮肤，眶板骨膜一并分离，将上睑用粗线缝合牵向上方，应切开颞线后方肌肉1cm。在颞线后颞肌下钻孔1枚，铣刀铣下3.0cm×2.5cm包括眶缘及部分眶板在内的骨瓣，无菌保留以备用，内侧注意保护眶上神经。额窦开放者用抗生素骨蜡严密封闭。用磨钻磨平内板使之与前颅底平直。弧形剪开硬膜，基底朝向眶板，探查外侧裂并缓慢放出脑脊液，待脑组织塌陷后向颅底探查。在显微镜下显露深部结构，经神经血管间隙分离并逐一切除肿瘤，17例患者辅以硬质神

4、经内镜(0°、30°、70°)扩展视野，以克服显微镜直视下存在的盲区，避免盲区内肿瘤组织残留。先作瘤内分块切除减压，再沿瘤壁分离。注意保护好瘤周重要的神经和血管。对于脑膜瘤附着点应全切肿瘤后多次烧灼，以减少复发的机会。病变切除后，应做到不透水连续或间断缝合硬膜，仔细用等温林格氏液注满蛛网膜下腔。硬膜外放明胶海绵，骨瓣与骨窗相应部位钻小孔3枚，粗线固定，常规缝合皮下组织，骨窗处应用骨膜覆盖表面，皮内缝合皮肤，敷料包扎，不放引流。2结果2.1肿瘤切除情况本组28例肿瘤患者中，26例全切除，2例无功能垂体腺瘤次

5、全切除。术中没有对神经、血管、正常垂体及垂体柄等重要结构造成损伤，术中出血不多，全部患者均未予输血。其中17例肿瘤切除在神经内镜辅助下完成。2.2术后近期并发症5例出现电解质紊乱（垂体瘤3例、脑膜瘤2例），3例出现一过性尿崩症（均为垂体瘤），经对症处理均恢复。患者即日可下床活动，伤口无渗血，但均有不同程度的眼睑肿胀，2～4d后缓解，5d后拆线。住院期间所有患者均未出现感染、出血、视力下降、动眼神经损伤或其他颅神经损伤症状。平均住院时间17d。2.3随访结果患者平均随访2年以上。20例头痛患者均有不同程度好

6、转。13例视力障碍患者中视力明显好转10例，好转2例，1例变化不明显。80%内分泌症状得到改善。全切肿瘤无复发。2例垂体瘤次全切除患者随访期内肿瘤无明显改变。3讨论眉弓锁孔入路治疗前颅底和鞍区肿瘤于1994年被首先提出[3]。该入路通过额底直径2cm左右的骨窗，加上磨除眶缘上方颅骨内侧缘(内板)，对以下部位可获得很好的显露：额叶的基底部，侧裂内侧份，颞叶近中线区，前床突，蝶骨嵴，眶顶；视神经管，镰状韧带，嗅沟，嗅束，双侧视神经和同侧视束，前交通动脉，大脑前动脉；同侧颈内动脉外侧面，对侧颈内动脉内侧面，大脑

7、中动脉，脉络膜前动脉，后交通动脉，垂体柄和鞍膈，鞍背和后床突，基底动脉顶部的桥脑前池，双侧大脑后动脉的P1段及同侧后交通动脉与大脑后动脉的交界处，双侧小脑上动脉在基底动脉发出部的近段，桥脑上部的前面和双侧动眼神经[4]。眶上锁孔入路较传统的开颅相比，具有很大的优越性和良好的应用前景，符合显微神经外科微创的发展趋势。该切口位于眉弓，切口长度和骨窗大小较大冠状入路明显缩小，故缩短了开颅时间，减少术中出血。本组锁孔开颅手术中均未予输血，手术时间较常规冠状入路平均缩短40min左右。由于开颅创伤小，加速了恢复时间

8、。本组锁孔入路与常规冠状额下入路比较，住院时间平均缩短7d左右。另外，创口小，暴露少，使相关的手术并发症发生几率下降。本组锁孔入路患者均未发生皮下积液和感染等情况。眉弓入路还具有良好的外观效果，使患者减少了对手术的恐惧，增强了康复的信心。经眉弓眶上锁孔手术入路的不足是：①对于侧裂内、鞍旁、鞍后、斜坡区的暴露不如翼点入路，鞍内手术不如经鼻蝶入路安全。②磨除鞍结节、床突、视神经管上壁、蝶骨嵴时显得空间狭小，修补颅底硬脑膜难以操作。