额眶翼点入路切除鞍区肿瘤的临床应用

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1、额眶翼点入路切除鞍区肿瘤的临床应用作者：管军，徐锋，欧阳林辉，李勇，郭宗扬,周炳华【摘要】目的探讨应用改良额眶翼点入路处理鞍区肿瘤的手术方法和经验。方法冋顾性分析改良后综合额下、眶上锁孔、翼点入路手术治疗的鞍区肿瘤患者23例，观察其手术效果及术后并发症。结果该入路可缩短手术操作距离，对深部病变的观察角度明显扩大。术屮显露程度分级均可达I〜II级。CT复查未见明显的牵拉性损伤。肿瘤完全切除率达78%。无手术死亡，仅1例患者术后出现一过性尿加症。结论眶额翼点入路使用美容切口，手术不需行复杂的骨切除，减少了脑牵拉，可很好满足鞍区肿瘤的处理，不失为一种良好入路。【关键词】额眶翼点入路鞍区

2、病变以往针对鞍区的占位性病变，采用多种手术入路可行切除［1］。但对于一些体积较大的肿瘤，其侵犯范围广，尤其向鞍上、鞍旁甚至斜坡区发展，给完全切除肿瘤造成困难。2003年开始，我们尝试应用改良额眶翼点入路切除鞍区肿瘤，结果显示该入路可缩短手术操作距离，对深部病变的观察角度明显扩大，降低了鞍区病变的手术难度，获得满意效果。1资料与方法1.1一般资料自2003年1月一2006年1月间在我院住院行改良额眶翼点入路手术治疗的鞍区肿瘤23例,患者年龄31〜67岁，平均年龄41.3岁;英中男性15例、女性8例；病程2个月〜6年。1.2临床表现23例患者均出现单侧或双侧视力下降伴视野缺损；其中以

3、内分泌功能障碍为主诉5例，头痛等颅内压增高症状3例，表现鞍旁海绵窦受侵犯症状及脑神经损伤2例，出现下丘脑损伤导致嗜睡1例。1.3影像学检查所有患者手术前均行CT、MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。23例肿瘤直径均大于4cm,其中从鞍内向鞍上、鞍旁发展15例，向鞍背发展3例，向筛板发展3例，向下丘脑发展1例。1.4手术方法全身麻醉成功后，患者取仰卧位，上身抬高。头向病变对侧旋转20°〜45°,并下垂15。,使额突位于手术野的最高点后,用头架固定。根据肿瘤大小、部位，一般切口起于耳屏前1cm,下方不超过额弓，垂直向上至发际高度，略呈弧型向额部沿发际跨过中线，止于对侧瞳孔中线和发际交

4、叉点。皮瓣翻转时应特别注意面神经额支的保留。可钻4〜5孔连成一略呈菱形的骨窗，开颅第1孔为“关键点”（额骨额突处）；第2孔取额底眶缘屮线旁1〜2cm,如额窦开放可用骨蜡封闭；第3孔取第2孔向额后3~4cm中线旁2~3cm处；第4孔、第5孔分别取颍后及颍极部。手术中视情况决定是否咬除蝶骨晡。安放手术显微镜后,开放外侧裂池，释放脑脊液。可经额叶眶冋（或外侧或后部）抬起额叶进入鞍区的不同间隙内，予以切除肿瘤。术毕严密缝合硬脑膜，硬膜外置负压引流，皮、肌、骨瓣复位固定。2结果本组23例鞍区肿瘤术后病理报告为垂体腺瘤14例，脑膜瘤4例，颅咽管瘤5例。采用该手术入路病变显露良好，术中显露程度

5、分级均可达I〜II级；且毋需过度脑牵拉，只需轻微脑牵拉即可切除肿瘤，无一例脑牵拉损伤，术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。未发生面神经额支麻痹，所有患者的外貌术后未出现明显改变。23例肿瘤中，全切除18例，完全切除率达78%,大部切除5例。无术屮、术后死亡。术后随访4个月〜1年,患者恢复良好，无肿瘤症状性复发。且各类临床症状均有不同程度缓解。仅1例患者术后出现一过性尿刖症，应用垂体后叶素治疗后好转。3讨论以往鞍区肿瘤常规手术入路为翼点入路[2],通过间隙1、间隙2、间隙3大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。翼点入路对鞍内肿瘤向鞍旁、鞍后发展的肿瘤可通过终板及间隙加以显露切除。但一侧

6、额入路对上述区域显露较差，而对第三脑室前部肿瘤可以显露较深、较广，这一点优于翼点入路。釆用一侧额下入路被迫开放额窦，大量骨蜡使用易导致感染或脓肿，且常引起嗅神经牵拉断裂，术后造成嗅觉丧失。单、双侧额入路需切断额部上矢状窦，一方面对正常静脉回流冇影响，另一方面上矢状窦断端处理不当有招致棘手的硕脑膜下出血可能。因此，为能有效切除病变,且将创伤及并发症降到最低，多年来神经外科医生们作出了不懈的努力。近年开展的经眶上锁孔手术[3],虽然把外观创伤降到最低，但不可否认由于其对器械和技术的高要求，对鞍上、对侧鞍旁、斜坡区结构显露不满意以及一旦出现出血等并发症时难以处理，使其应用受到了限制。木

7、组应用改良额眶翼点入路，是在上述手术方法的基础上，牵开脑组织方向可类同于眶下锁孔及经额、翼点入路，仅轻度牵拉脑组织就可获得良好的手术显露，一且术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。同时该手术入路明显缩短了手术操作距离，通过头位及脑床板的微小变动即能消除视路死角，避免了对外侧裂的大范围解剖，术中显露程度分级均可达I〜II级。该术式可保留嗅神经，所有患者均未发生面神经额支麻痹，术后外貌未出现明显改变。在常规手术屮，通过间隙1、间隙2大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。少数肿瘤，特别是颅咽