额眶翼点入路切除鞍区肿瘤的临床应用论文

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1、额眶翼点入路切除鞍区肿瘤的临床应用论文.freel，其中从鞍内向鞍上、鞍旁发展15例，向鞍背发展3例，向筛板发展3例，向下丘脑发展1例。1.4手术方法全身麻醉成功后，患者取仰卧位，上身抬高。头向病变对侧旋转20°～45°，并下垂15°，使颧突位于手术野的最高点后，用头架固定。根据肿瘤大小、部位，一般切口起于耳屏前1cm，下方不超过颧弓，垂直向上至发际高度，略呈弧型向额部沿发际跨过中线，止于对侧瞳孔中线和发际交叉点。皮瓣翻转时应特别注意面神经额支的保留。可钻4～5孔连成一略呈菱形的骨窗，开颅第1孔为“关键点”（额骨颧突处）；第2孔取额底眶缘中线旁1～2cm，如额窦开放可用骨蜡封闭；第3孔取第

2、2孔向额后3～4cm中线旁2～3cm处；第4孔、第5孔分别取颞后及颞极部。手术中视情况决定是否咬除蝶骨嵴。安放手术显微镜后，开放外侧裂池，释放脑脊液。可经额叶眶回(或外侧或后部)抬起额叶进入鞍区的不同间隙内，予以切除肿瘤。术毕严密缝合硬脑膜，硬膜外置负压引流，皮、肌、骨瓣复位固定。2结果本组23例鞍区肿瘤术后病理报告为垂体腺瘤14例，脑膜瘤4例，颅咽管瘤5例。采用该手术入路病变显露良好，术中显露程度分级均可达Ⅰ～Ⅱ级；且毋需过度脑牵拉，只需轻微脑牵拉即可切除肿瘤，无一例脑牵拉损伤，术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。未发生面神经额支麻痹，所有患者的外貌术后未出现明显改变。23例肿瘤中，全切除

3、18例，完全切除率达78%，大部切除5例。无术中、术后死亡。术后随访4个月～1年，患者恢复良好，无肿瘤症状性复发。且各类临床症状均有不同程度缓解。仅1例患者术后出现一过性尿崩症，应用垂体后叶素治疗后好转。3讨论以往鞍区肿瘤常规手术入路为翼点入路［2］，通过间隙1、间隙2、间隙3大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。翼点入路对鞍内肿瘤向鞍旁、鞍后发展的肿瘤可通过终板及间隙加以显露切除。但一侧额入路对上述区域显露较差，而对第三脑室前部肿瘤可以显露较深、较广，这一点优于翼点入路。采用一侧额下入路被迫开放额窦，大量骨蜡使用易导致感染或脓肿，且常引起嗅神经牵拉断裂，术后造成嗅觉丧失。单、双侧额入路需切

4、断额部上矢状窦，一方面对正常静脉回流有影响，另一方面上矢状窦断端处理不当有招致棘手的硬脑膜下出血可能。因此，为能有效切除病变，且将创伤及并发症降到最低，多年来神经外科医生们作出了不懈的努力。近年开展的经眶上锁孔手术［3］，虽然把外观创伤降到最低，但不可否认由于其对器械和技术的高要求，对鞍上、对侧鞍旁、斜坡区结构显露不满意以及一旦出现出血等并发症时难以处理，使其应用受到了限制。本组应用改良额眶翼点入路，是在上述手术方法的基础上，牵开脑组织方向可类同于眶下锁孔及经额、翼点入路，仅轻度牵拉脑组织就可获得良好的手术显露，且术后CT复查未见明显的牵拉性损伤。同时该手术入路明显缩短了手术操作距离，通过

5、头位及脑压板的微小变动即能消除视路死角，避免了对外侧裂的大范围解剖，术中显露程度分级均可达Ⅰ～Ⅱ级。该术式可保留嗅神经，所有患者均未发生面神经额支麻痹，术后外貌未出现明显改变。在常规手术中，通过间隙1、间隙2大多数肿瘤均可达到全切除或次全切除。少数肿瘤，特别是颅咽管瘤遇前置型视交叉时或鞍区其他巨大肿瘤而视神经较短的情况下，必须应用间隙4即切开终板或联合其他间隙，方可获得较好的手术效果。对于第三脑室前部肿瘤也适用于这一入路，因为肿瘤的推压或脑积水的存在，加之采用显微手术技术，特别是颅咽管瘤，因瘤周胶质反应性增生，形成一层包裹肿瘤的结构，使完全分离切除肿瘤成为可能。但当这些结构与正常脑组织粘连

6、较紧或分离这层组织遭遇难处理的出血时，应放弃全切除的打算。因此，需要特别强调以下操作要点：①切口大小应根据肿瘤侵及部位、方向酌情改变，前额钻孔要尽量低。②术中仔细辨清视神经、视交叉、视束结构，切莫把上述结构误认成肿瘤而损伤。这些结构有时在手术显微镜下也难分辨，在未分清上述结构时，切莫轻易操作。③注意保护大脑前动脉和前交通动脉，可先用脑棉片覆盖该动脉，然后用脑压板轻轻将其向后牵开。④应充分显露视交叉及两侧视束，有时对侧视束常与肿瘤混在一起，应小心辨认和分离。在分离肿瘤后，沿视束、视交叉与肿瘤交界处将脑棉片填入，结合间隙2、间隙3分块切除并取出肿瘤。若肿瘤较大不能完整切除而需分块切除时，切记不

7、要使肿瘤碎块向后进入第三脑室中、后部，以免引起术后并发症或种植播散。此时可先将脑棉片填于肿瘤周围，将切除和游离了的肿瘤迅速取出，最后切除和剥离肿瘤的后部。若肿瘤与第三脑室侧壁及视交叉下方粘连较紧，不应强行剥离，可留下少许残余，以免造成术后严重的并发症。对鞍内肿瘤向鞍旁、鞍后发展时均可通过动眼神经颈动脉间隙3及终板间隙4施行，这时肿瘤可以显露较深、较后，这一点优于眶下锁孔及翼点入路［4］。本组采用额眶翼点入路切除鞍区肿瘤取