腹腔镜胆总管探查临床应用

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1、腹腔镜胆总管探查临床应用[]目的探讨腹腔镜胆总管探查手术的临床价值。方法回顾分析我院2006年5月至2011年5月共42例腹腔镜胆总管探查手术的病人资料。结果本组42例病人全部在腹腔镜下顺利完成手术，1例病人术中、术后出血、1例病人术后出现胆汁漏、3例病人术后检查见结石残留。结论腹腔镜胆总管探查在临床应用有价值，创伤小、恢复快、疼痛轻、无手术切口感染、有娴熟腹腔镜操作技术，开展腹腔镜胆总管探查手术是安全的、可行的。　　[关键词]腹腔镜；胆总管　　[]R575.6+2[]B[]1005-0515（2012）-01-102-01　　　

2、　胆石病包括胆囊和胆管的结石，是常见病和多发病。全国胆石病的调查资料显示，胆石病的收治率约占普通外科住院病人的11.5%[1]。胆道结石的临床处理是复杂问题，手术取尽结石后复发率高，传统开腹手术创伤大、术后腹壁切口疼痛、病情恢复慢，肝门区粘连严重，再次手术难度大。腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的金标准，腹腔镜胆总管探查手术逐步得到重视，我院自2006年开始开展腹腔镜胆总管探查手术，遇到一些问题，现已逐步改善，谈谈的看法。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组42例病人，男性18例，女性24例，年龄18岁-78岁。以肝胆彩超及CT

3、作为直接影像学依据，术前诊断胆囊结石并胆总管结石25例、胆囊结石并胆总管扩张6例、肝内外胆管结石并胆总管扩张13例、其中2例为胆囊切除术后，血清肝功能检查直接胆红素升高。　　1.2方法病人的选择：腹腔镜胆总管探查手术早期选择首次行胆道手术者，技术成熟后，选择2例胆囊切除术后肝内外胆管结石的病人。　　1.3手术方法所有病人采用气管插管全麻，仰卧位，左手固定于手术床缘，常规造气腹，腹部操作孔部位同4孔法腹腔镜胆囊切除术，游离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹夹闭处理。顺胆囊管显露胆总管，穿刺抽出胆汁进一步确认，用电钩切开胆总管前面的浆膜，用电钩

4、或尖刀切开胆总管前壁，改用剪刀纵向延长切口，胆总管边缘出血点用电凝处理。用普通取石钳与胆道镜相结合的方法取石。冲洗胆道，再次探查胆道如无结石残余，且胆道镜能顺利进入十二指肠。放置T管并缝合胆总管，切断胆囊管及胆囊动脉，剥离胆囊并取出。放置温氏孔引流管，引出T管，手术完毕。　　2结果本组42例病人全部在腹腔镜下顺利完成手术，1例病人术中、术后出血，该病人在缝合胆总管上端时损伤胆总管左前方血管，手术中出血较多，压迫后有止血趋向，手术后仍见出血，经保守治疗治愈。1例病人术后出现胆汁漏，T管造影见T管滑脱所致，术中缝合胆总管原因，3例病人

5、术后彩超及T管造影检查见结石残留于右侧肝管，经T管窦道胆道镜取出。T管拔出选择在手术后1个月以后。　　3讨论　　3.1操作孔位置的选择本组42例病人均采用4孔法建立操作孔，脐部及剑突下是10mmTrocar，右侧锁骨中线肋缘下及腋前线肋缘下是5mmTrocar，早期发现，剑突下套管内置入胆道镜，操作不顺利，临床观察发现，建立该操作孔有技巧。本组病人后来建立剑突下操作孔时直接通过肝圆韧带内进入腹腔，使用取石钳及胆道镜时拔出Trocar，直接放入取石钳或胆道镜，操作较灵活，利用腹腔内13mmHg压力，把肝圆韧带闭合，避免漏气而影响腹腔

6、镜操作。　　3.2胆囊、胆总管手术顺序本组手术早期，按传统手术方法，腹腔镜下把胆囊切除，再切开胆总管，由于肝缘下垂，影响操作，以至于缝合胆总管时出血，后来首先解剖胆囊管及胆囊动脉,上钛夹,防止细小胆囊结石滑入胆管。剪断胆囊动脉,暂不切断胆囊管,以备切开胆管时作牵引用,不剥离胆囊。沿胆囊管找到胆总管,分离胆总管表面浆膜及结缔组织,通过牵引胆囊管使胆总管有一定的张力,使胆总管壁血管分布在镜下显露的更清楚。在无血管区将胆总管纵向切开,有小的出血时可用纱条压迫或用电凝止血。用胆道镜探查胆管及取石,胆石取净后根据胆总管扩张程度，选择适当的T

7、管，一般选择较大T管，置入T管,然后缝合胆总管切口,最后剪断胆囊管,剥离胆囊，取出胆囊。　　3.3胆总管的结石取出根据术前诊断胆总管结石的情况而定，本组采用开腹用普通取石钳与胆道镜相结合的方法取石，确保胆总管下段通畅，以胆道镜看到肠壁粘膜为据，胆总管上段及肝内胆管通过胆道镜取石X取出。　　3.4胆总管缝合本组1例缝合胆总管上端时损伤血管出血量大，严重影响手术操作，体会：首先将肝缘上提，充分暴露整个肝外胆管，置入T前缝合胆总管上下两端各一针，修剪适合T管，不剪开，于T管直角处适当剪除小三角形部分，利于拔出T管，放置T管并上下移动证实

8、T管在胆总管内，用4-0可吸收线全层缝合胆总管。　　3.5二次胆道手术本组2例再次胆道手术病人，术中见肝门区粘连，分离时易于损伤粘连器官，显露胆总管困难，肝缘下垂，影响手术操作，特别是缝合胆总管。胆道再次手术者，需慎重选择腹腔镜治疗。　　总之，该术