急性化脓性腹膜炎_1课件

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1、急性化脓性腹膜炎外科学精品课程组解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜，前者贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；后者覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。腹膜腔在男性是封闭的；女性经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔有75～100毫升黄色澄清液体，起润滑作用。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。脏腹膜受自主神经（来自交感神经和迷走神经末梢）支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，定位较差。第一节

2、急性弥漫性腹膜炎腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。【病因】1、继发性腹膜炎（secondaryperitonitis）继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。致病菌以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。空腔脏器炎性穿孔：胃十二指肠、胆囊等空腔脏器损伤破裂：肠管、膀胱等腹内脏器炎症扩散：阑尾炎、胰腺炎、女性盆腔炎手术污染及并发症：术中

3、腹腔污染、胃肠道、胆管吻合口漏腹前、后壁的严重感染2、原发性腹膜炎（primaryperitonitis）又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径：①血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血症→腹膜炎②上行性感染：女性生殖道→输卵管→腹腔③直接扩散：泌尿系感染→腹腔④透壁性感染：肝硬化腹水、肾病等抵抗力低下时，细菌通过肠壁进入腹腔。【病理生理】胃内容物和细菌进入腹腔↓腹膜充血、水肿↓浆液性渗出液、巨噬细胞、中性粒细胞＋↓脓液坏死组织细菌凝固的纤维蛋白【临床表现】

4、1、腹痛：是最主要的临床表现。疼痛一般都很剧烈，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。2、恶心、呕吐：麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。3、体温、脉搏：继发于腹痛之后，逐渐增高。年老体弱者体温可不升高。若脉搏↑，而体温↓，提示病情恶化。4、感染中毒症状5、腹部体征腹膜炎的标志性体征：压痛（tenderness）肌紧张（rigidity）反跳痛（reboundtenderness）腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠、胆囊穿孔腹肌紧张明显，甚至呈“板状腹”。幼儿、老人、极度衰弱者腹肌紧张不明

5、显叩诊呈鼓音胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失听诊肠鸣音减弱，甚至消失。【辅助检查】实验室检查腹部立位片超声检查腹穿CT经直肠、阴道、后穹窿穿刺腹部立位片－膈下游离气体腹腔穿刺【治疗】1、非手术治疗适应证：病情轻；病程超过24小时，且腹部体征减轻；伴有严重心肺脏器疾患不能耐受手术者。体位：一般取半卧位禁食、胃肠减压：胃肠道穿孔，肠麻痹的病人纠正水、电解质紊乱抗炎补充热量和营养支持镇静、止痛、吸氧2、手术治疗手术适应证：1、非手术治疗6～8小时后（一般不超过12小时），腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。2、腹腔内原发病

6、严重。3、腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。4、腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。放腹腔引流管的指征：1、坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除。2、为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏。3、手术部位有较多的渗液或渗血。4、已形成局限性脓肿。第二节腹腔脓肿脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。分为膈下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿。膈下脓肿（subphrenicabscess）定义:指脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间

7、隙内者。病人平卧时膈下部位最低，脓液易积聚此处。临床表现1、全身症状：初为弛张热，后为持续高热；也可为中等程度的持续发热。2、局部症状：持续性钝痛，呼吸时加重，可有呃逆、胸水、盘状肺不张、肝浊音界扩大、患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。治疗1、经皮穿刺置管引流术适应证：与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。2、切开引流术常用的有经前腹壁肋缘下切口和经后腰部切口。盆腔脓肿（pelvicabscess）临床表现阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胱刺激症状，里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等。直肠前壁

8、可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。治疗脓肿较小者非手术治疗，脓肿较大者经肛门行直肠前壁切开引流，已婚女性可经阴道后穹窿切开引流。肠间脓肿（interloopabscess）指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。临床表现病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或可扪及包块。治疗非手术治疗无效或发生肠梗阻