膀胱疼痛综合症及间质性膀胱炎课件

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1、膀胱疼痛综合症/间质性膀胱炎首都医科大学泌尿外科研究所首都医科大学附属北京朝阳医院泌尿外科杨勇膀胱疼痛综合征是基于尿频、尿急、膀胱或盆底疼痛的临床诊断。国际尿控学会将膀胱疼痛综合征定义为“一种与膀胱充盈相关的耻骨上疼痛，并伴随其他症状，如白天和夜间排尿次数明显增加，同时除外泌尿系感染和其他病理病变”。国际尿控学会仍然保留间质性膀胱炎的诊断，主要指“有典型的膀胱镜下表现和组织学特征”，否则，应诊断为膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。定义多数病人曾有泌尿系感染病史曾假设慢性感染是造成膀胱粘膜破坏的原因或是细菌感染引起的免疫反应而致IC但以下证据并不支持该学说动物模型实验未能成功模拟感染的IC模型人类

2、IC患者未能找到相关的细菌IC患者抗生素治疗无效病因-感染Hampsonetal.BrJUrol1993; 72:303-306膀胱粘膜下及壁组织内炎症与自体免疫炎症相似已成功复制了自体免疫炎症IC的动物模型从病理看，膀胱粘膜下及壁的广泛非特异性炎症长期存在是IC的最重要特征但以下证据并不支持为自体免疫性炎症所谓合并存在，更可能是某自体免疫性疾病全身器官损害的一部分多数患者激素治疗无效并非找到发生自体免疫的诱因病因-自体免疫/炎症DavidsonandDiamond,NEnglJMed2001; 345:340-350.病因-肥大细胞激活学说肥大细胞激活肥大细胞增多或释放增加释放炎症介质组胺

3、白细胞三烯5－羟色胺溃疡型间质性膀胱炎粘膜下及肌层肥大细胞数大于正常10倍非溃疡型间质性膀胱炎粘膜下和肌层肥大细胞数略升高病因-肥大细胞激活学说肥大细胞增多或脱颗粒增加提示组胺等炎症介质释放增加抗组胺药物能有效治疗间质性膀胱炎引起的膀胱疼痛也支持本学说但肥大细胞增多或脱颗粒增加的原因并不清楚，可能与自身免疫或过敏有关Hofmeister.Urology  1997; 49(Suppl):41-47.Theoharidesetal., JUrol  1995; 153:629-636.肥大细胞增多或脱颗粒增加更可能为IC的病理生理过程，尽管阻断此环节能有效缓解IC症状，但并不能治愈IC尿路上皮

4、功能障碍/GAG层的缺陷病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性血尿屏障－粘膜表面GAG缺陷粘膜通透性增加，有害物质渗入粘膜下产生一系列相关症状膀胱GAG层破坏，导致粘膜通透性增加，尿液有害物质渗入，引起粘膜下及壁广泛炎症GAG层的组成：透明质酸、硫酸肝素、硫酸角质素硫酸软骨素、硫酸皮肤素对以上GAG成分的补充在临床均显有一定的有效性膀胱粘膜通透性改变可能与抗增值因子有关病因-膀胱粘膜GAG层及渗透性ParsonsandHurst.JUrol1990; 143:690-693.病因尿路上皮功能障碍/尿路上皮生长被抑制抗增殖因子（APF）增加，肝素结合表皮生长（HB-EGF）因素减少上皮生长被抑制膀胱粘

5、膜通透性增加病因组织缺氧研究发现间质性膀胱炎患者粘膜下微血管密度明显减低，但并未证实膀胱缺血与间质性膀胱炎症状的相关性发病机制ModifiedfromR.J.Evans,ReviewsinUrology(2002)4(supp1):S16-S20病理大体病理Hunner氏溃疡非溃疡型病理显微病理特征非特异性需结合临床除外其他局部病变可能对治疗选择有参考价值临床症状尿频、尿急，但一般不会出现急迫性尿失禁憋尿时下腹部疼痛，排尿后疼痛可缓解－膀胱疼痛疼痛部位也可出现在会阴部，尿道阴道周围或阴茎睾丸等部位病史多半年以上，症状可反复，但一般不会完全消失尿常规和尿细胞学检查均阴性诊断标准适用于标准化临床

6、研究假阴性率过高诊断性检查麻醉下水扩张膀胱灌注生理盐水直至压力达80cmH2并保持3分钟三个以上象限出现10个以上出血点为阳性诊断性检查麻醉下水扩张红斑症阳性的膀胱镜下表现钾离子敏感试验膀胱灌注生理盐水并保留5分钟，排空膀胱膀胱灌注0.4M氯化钾并保留5分钟后者膀胱疼痛评分比前者高两分为阳性（疼痛评分0～5）符合NIDDK标准者阳性率75～80％需结合临床症状和病史国际尿失禁咨询委员会尚不推荐常规应用诊断性检查诊断性检查膀胱镜Hunner氏溃疡麻醉下水扩张观察随机活检诊断性检查尿动力学充盈期不稳定膀胱的诊断充盈期膀胱感觉的测定(<150ml）充盈期最大膀胱测压容积的测定（<350ml)膀胱出

7、口梗阻的诊断（如Qmax<15ml/s）诊断性检查RevUrol.2004;6(4):200-202间质性膀胱炎的症状评估O’LearySaint间质性膀胱炎指数间质性膀胱炎的治疗保守治疗等待观察－轻度患者行为治疗定时排尿、延迟排尿和盆底肌训练物理治疗生物反馈及盆底软组织按摩饮食调整避免酸性饮料、咖啡、辛辣食物和酒精间质性膀胱炎的治疗药物治疗－口服药物治疗阿米替林25mgbid最大剂量75～100mg/天总有